乳腺癌子宫内膜转移1例

韩冰 张华玲 刘翔宇 栗佳琪 崔竹梅

(1 临沂市人民医院，山东 临沂 276005； 2 青岛大学附属医院妇科)

患者，女，53岁，因“阴道流血1个月”于2018年8月20日入院。妇科查体示子宫后位，增大如孕3个月大小，双侧附件区未扪及明显异常。患者2018年8月8日于外院行妇科超声检查示子宫体增大，约7.5 cm×7.3 cm×7.1 cm大小，肌层回声不均，内膜厚1.2 cm。外院刮宫术后请我院病理科会诊结果示乳腺癌子宫内膜间质内转移。入院后妇科B超检查示子宫后位，约7.3 cm×7.3 cm×7.2 cm大小，宫腔分离，单层内膜厚约0.3 cm，内回声欠均匀，内探及血流信号。PET-CT检查结果示子宫腔内高密度影，子宫内膜不均匀代谢增高，考虑子宫内膜恶性肿瘤；颅骨、胸骨、股骨等多处骨骼代谢增高，考虑广泛骨转移；右肺中叶、下叶及下叶背段支气管代谢增高，考虑肺部转移；右侧锁骨上区、右肺门、左侧腋窝、肝门区多个肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。2013年8月5日曾于外院行右乳腺癌改良根治术，术后病理检查结果示(右)乳腺浸润性导管癌(Ⅰ级)，部分为导管原位癌(图1A)。免疫组化：CK7(+)、TTF-1(-)、GATA3(+)、ER(-)、PR(-)、NapsinA(-)、CDX-2(-)、CK20(-)、Mammaglobin少量(+)、Her-2(0)。术后患者于我院行环磷酰胺+表柔比星化疗4周期，紫杉醇化疗4周期，放疗25次，末次放疗时间为2014年2月。于2014年3月开始采用诺雷德+依西美坦治疗19个月，末次月经时间为2014年4月。2015年10月患者PET-CT检查示左侧锁骨上区多个大小不等淋巴结，左锁骨上淋巴结穿刺病理示淋巴组织内低分化腺癌转移，考虑乳腺癌转移。遂于2015年10月行吉西他滨+顺铂化疗2个周期，吉西他滨+卡培他滨化疗4个周期，放疗30次，末次放疗时间为2016年4月。后服用托瑞米芬治疗。

2018年7月20日患者无明显诱因出现阴道流血，外院B超检查示子宫内膜厚1.2 cm，于外院行刮宫术，刮宫术后病理示乳腺非特殊型浸润性癌内膜转移。遂于2018年8月20日收入我院妇科。结合患者病史及各项检查结果，考虑患者为乳腺癌术后子宫内膜、骨骼、肺部等广泛转移。遂于2018年8月23日行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术。术中见子宫增大如孕3个月大小，表面光滑，与周围无粘连。双侧卵巢及输卵管外观未见明显异常。术后病理检查结果示：①子宫内膜及肌层内见癌组织广泛浸润，考虑为转移性乳腺浸润性导管癌(NOS，组织学分级Ⅱ级)(图1B)；肿瘤浸润深度>1/2肌层厚度，肌层全层见广泛脉管癌栓；②宫颈黏膜层至深部组织乳腺浸润性导管癌(NOS，Ⅱ级)浸润，深度>2/3宫颈厚度，见多处脉管癌栓；③双侧卵巢组织内乳腺浸润性导管癌(NOS，Ⅱ级)转移；④(左、右)输卵管未见癌转移；⑤术后免疫组化结果示：GATA3(+)、ER(-)、PR(-)、HER2(1+)、CD31(脉管癌栓+)、E-Cadherin(+)、P120 Catenin膜(+)、Pax-8(-)，Ki-67阳性率约15%。

讨论结合本例患者的病史、术后病理检查及免疫组化结果，考虑患者为乳腺癌术后子宫内膜转移。考虑患者伴肺部、骨多处转移，子宫内膜转移病灶由血行转移而来的可能性大；此外，患者术后病理检查提示双侧卵巢组织内乳腺浸润性导管癌(NOS，Ⅱ级)转移，子宫内膜转移病灶也有可能由卵巢直接蔓延而来。乳腺癌远处转移常见的部位为肺、骨、肝、锁骨上淋巴结等，转移至生殖器官较少见，常见的转移部位为卵巢，转移至子宫内膜罕见。目前国内报道的乳腺癌转移至子宫内膜的病例，浸润性小叶癌较浸润性导管癌多见[1-3]，且大部分合并他莫西芬治疗史[2]，该患者乳腺浸润性导管癌术后应用托瑞米芬治疗，发生子宫内膜转移，临床上较少见。乳腺癌患者经内分泌治疗后，由于他莫昔芬、托瑞米芬等药物的弱雌激素作用，发生子宫内膜癌、子宫内膜增生及子宫内膜息肉的风险增加[4-5]，除原发性病变外，亦有少数患者可远处转移至子宫内膜及肌层。因此，乳腺癌患者术后经内分泌治疗后，应定期复查妇科超声。若出现月经紊乱、不规则阴道流血等症状，除了考虑子宫内膜的原发性病变外，还应警惕是否有乳腺癌术后转移至子宫内膜的可能。

A：乳腺癌组织，B：转移性乳腺浸润性导管癌组织，HE染色，100倍