髋关节置换术后患者伴发症状性及无症状性下肢深静脉血栓的危险因素分析

刘亚枫，李建军，杨军，顾海伦，王维，刘宝哲

（中国医科大学附属盛京医院第五骨科创伤病房，沈阳 110021）

髋关节置换术能有效缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能［1］。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髋关节置换术后常见的并发症之一，可因其栓子脱落引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）等严重并发症，甚至猝死。2016年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［2］指出，对于接受髋关节置换术患者，如无明显出血倾向，术后24 h内需应用抗凝药物。即使采用预防性抗凝治疗，术后DVT的发生率仍高达6.49%～20%［3］。研究［4-5］表明，髋关节置换术后1个月仍有并发DVT的风险，且临床上大部分DVT为非症状性血栓，且部分DVT临床症状不典型，仅有轻微肿胀，可能以PE为首发症状，或出现血栓后综合征，对髋关节置换术后患者肢体恢复乃至生命健康影响重大。目前虽然对骨科大手术后并发DVT及PE的报道较多，但是多以出现严重临床症状的患者为研究对象［6］，而实则症状不典型的DVT更易危害患者健康。因此，本研究对于我院接受髋关节置换术的患者全部进行定期随访，探讨接受髋关节置换术患者术后1年内发生DVT的临床特点，并对其进行危险因素分析，从而为预防髋关节置换术后发生DVT及严重临床事件PE提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年3月至2019年3月在我院接受全髋关节置换术的患者。纳入标准：（1）符合髋关节手术适应证，并于我院接受髋关节置换术；（2）初次置换；（3）无出血风险，可预防性口服抗凝药物。排除标准：（1）有其他疾病可能导致血液凝集功能异常而导致DVT（如肿瘤、风湿免疫系统疾病、血液成分异常性疾病）；（2）术前已有DVT；（3）合并骨盆骨折；（4）多关节手术；（5）术后因伤口并发症或假体松动等并发症需要再手术。

1.2 治疗方法

本研究共纳入231例患者，均完善术前评估，术前给予低分子肝素皮下注射，以预防DVT发生。术前12 h停用低分子肝素。术前预防性应用抗生素。术中全身麻醉，髂关节后外侧入路，缝合关节囊之前均需放置引流管。术后给予抗生素预防感染治疗。术后均常规采用足底静脉泵、间歇充气加压装置等，利用压力促使下肢静脉血流加速以减少血液淤滞；低分子肝素钠皮下注射直至出院；根据2016年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南予以口服利伐沙班（10 mg，1次/d）至术后4周。术后1、3、6个月及1年时，复查血常规、凝血四项、双下肢深静脉超声，如患者有下肢肿胀、疼痛、或呼吸费力等DVT、PE症状，需立即完善下肢深静脉超声，必要时完善肺动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）辅助诊断。

1.3 研究方法

1.3.1 观察指标：（1）一般资料，包括姓名、性别、年龄、吸烟史（>10年，>20支/d）、体质量指数（body mass index，BMI）、心脏病史、糖尿病史、原发疾病；（2）手术相关资料，包括手术时间、假体类型（生物型/骨水泥型）、置换类型（全髋关节置换术/半髋关节置换术）；（3）术后疼痛，患者术后1周Harris评分<20分，即中度及中度以上疼痛，可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶尔服用比阿司匹林强的止痛剂；（4）术后3个月是否口服抗血小板药（包括阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片、替格瑞洛片）；（5）术后1、3、6个月及1年时，双下肢深静脉彩超结果是否有DVT。

1.3.2 DVT诊断标准：术后1、3、6、12个月双下肢深静脉超声提示下肢深静脉（腘静脉、股静脉、胫后静脉、胫前静脉）管腔内实性回声，管腔内血流充盈缺损，超声诊断为DVT形成。患者无下肢肿胀、疼痛（如有疼痛需除外术后疼痛）、浅表静脉曲张主诉，患侧腿围比健侧腿围增多<3 cm，为无症状性下肢静脉血栓。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，计量资料以表示，方差齐的计量资料组间均数比较采用ANOVA方差分析，方差不齐及不符合正态分布的资料则采用非参数Kruskal-Wall方法分析。计数资料采用χ2检验。将全部入选患者（女136例，男95例）分为非DVT组（术后12个月内彩超除外DVT）和DVT组，并对其进行危险因素进行单因素分析，包括平均年龄、性别、吸烟、BMI、心脏病史、糖尿病史、手术时间、假体类型、术后3个月是否口服抗血小板药。多因素相关性分析采用二分类logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后不同时间点发生DVT情况

如表1所示，髋关节置换术后并发症状性DVT共11例（4.7%），主要在术后1个月内发生；无症状性DVT共26例（11.3%），发病高峰在术后3～6个月（共12例）。提示对于围术期髋关节置换术患者应严密观察，早期诊断并干预，术后半年内出现DVT风险较高，应予以足够重视。

表1 髋关节置换术后发生DVT情况 ［n （%）］Tab.1 Summary of patients with DVT after hip arthroplasty ［n （%）］

2.2 髋关节置换术后发生DVT的危险因素

如表2所示，将髋关节置换术后随访12个月期间发生症状性和非症状性DVT患者全部纳入DVT组（n=37），未发生DVT患者纳入非DVT组（n=194）。2组患者的年龄、性别、吸烟史、BMI、心脏病史、假体类型、置换类型均无统计学差异，而糖尿病史（P<0.05）、手术时间（P<0.01）、术后疼痛（P<0.05）、术后3个月是否口服抗血小板药（P<0.05）有统计学差异。

表2 全髋关节置换术后1年内DVT组和非DVT组患者相关危险因素分析Tab.2 Analysis of related risk factors of patients in DVT group and non DVT group

2.3 髋关节置换术后发生DVT的多因素回归分析

如表3所示，以单因素分析筛选出的有统计学意义的因素（糖尿病史、手术时间、术后疼痛、术后3个月口服抗血小板药）为自变量，是否发生DVT为因变量，进行logistic回归分析，结果显示，术后3个月口服抗血小板药是与其他危险因素无交互作用的独立危险因素，是DVT发生的保护因素（OR=0.32，95%CI：0.17～ 0.86，P<0.01），即口服抗血小板药可减少髋关节置换术后DVT发生；术后疼痛（OR=1.89，95%CI：1.84～ 2.37，P<0.01）则是可促进髋关节术后DVT的发生的危险因素。

表3 关节置换术后1年内发生DVT独立危险因素分析Tab.3 Analysis of independent risk factors for DVT within 1 year after joint replacement

3 讨论

髋关节置换术后DVT发病率较高，且绝大部分为隐匿起病，约0.5%～2.0%的患者发生致命性PE，是骨科围术期死亡的重要原因之一［7］。因此，根据相关指南［2］，本研究对髋关节置换术后患者均给予规范化抗DVT治疗及护理，DVT发生率低于相关报道［3］。尽管如此，临床工作中仍可见到以PE为首发症状的髋关节置换术后并发DVT患者，发生时间不只局限于围术期，甚至在术后1年仍可发病［8-9］。因此，积极寻找DVT危险因素对个体化预防髋关节置换术后DVT尤为重要。1项对399例因骨质疏松症致股骨颈骨折行全髋关节置换术的老年患者的回顾性研究［10］显示，患者在全髋关节置换术后3年内均可发生DVT，且与术后抗凝药物的选择相关，利伐沙班可有效降低首次DVT的发生率。本研究对231例髋关节置换术后患者进行术后随访，并复查双下肢深静脉超声，结果显示，髋关节置换术后患者并发症状性DVT主要发生在围术期，远期发生率较低，而无症状性DVT在术后1年内均有发生，且在术后3～6个月发生率最高。

术后疼痛可导致机体处于应激状态，使血液中的某些细胞因子分泌增多，如白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、内皮细胞合成组织因子（tissue factor，TF）。这些细胞因子可降低血栓调节蛋白含量，激活凝血途径，诱发静脉血栓形成［11］。髋关节置换术后疼痛的主要原因为感染、假体安装不当或假体松动及应力性骨折等，也有一部分原因不明［12］。目前，髋关节置换术围术期的疼痛控制备受临床重视，研究［13］显示，应用结合阿片类药物多模式镇痛方法可促进患者早期达到出院标准。BAUD等［14］对480例全髋关节置换术及全膝关节置换术患者进行的回顾性分析结果提示，术后肢体的局部疼痛是下肢静脉血栓的独立危险因素。ZHANG等［15］也发现术后疼痛是全髋关节、全膝关节置换术后并发DVT的重要因素。本研究中，术后72 h对所有患者均给予镇痛治疗，术后1周后15例患者Harris评分<20分，提示存在术后疼痛，其中3例考虑不除外慢性感染，予以抗生素治疗后疼痛好转，12例患者疼痛原因不明，予以髋部影像学检查排除假体松动、应力性骨折等，为疼痛原因不明型，予以对症止痛治疗。单因素分析提示术后疼痛在非DVT组和DVT组存在统计学差异，多因素回归分析提示术后疼痛是髋关节置换术并发DVT的独立危险因素。

国内外有多项关于口服抗血小板药能否预防DVT发生的临床试验。1项纳入3 424例髋关节及膝关节置换术患者的多中心随机双盲对照研究［16］中，患者术后随机口服阿司匹林或利伐沙班预防DVT，术后90 d随访结果显示阿司匹林与利伐沙班同样可有效预防DVT，但出血发生率较高。一项meta分析研究［17］指出，单独应用或联合应用阿司匹林可预防髋关节和膝关节置换术后并发DVT，同时减少临床出血事件的发生。而LIU等［18］认为单独应用阿司匹林不能达到预防DVT的效果，仍需采用华法林和依诺肝素。本研究中，术后口服抗血小板药的患者共61例，均为心脑血管疾病二级预防药物阿司匹林片或氯吡格雷片。多元回归分析证实，口服抗血小板药对DVT发生的影响独立于其他危险因素。如需进一步证实其对髋关节置换术后DVT的预防作用与安全性仍需进一步前瞻性随机对照研究。

研究［19］提示，BMI可能是外科大手术术后并发DVT的危险因素。SLOAN等［20］对从美国外科医师学会数据库中获取的患者临床资料行回顾性分析，发现Ⅱ级肥胖（BMI 35～39.9 kg/m2）是全髋关节置换术及全膝关节置换术患者并发DVT的独立危险因素，而超重（BMI 25～29.9 kg/m2）、Ⅰ级肥胖（BMI 30～34.9 kg/m2）、Ⅲ级肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者DVT发生率与体质量正常患者无统计学差异。本研究中，由于患者体质量相对集中，故仅将患者体质量以正常体质量上限分组，结果发现体质量对DVT的发生并无影响。

综上所述，本研究发现即使在髋关节术后围术期对患者进行规范化预防DVT药物治疗和护理，仍存在发生DVT的可能性，术后疼痛是发生DVT的独立危险因素，口服抗血小板药可有效减少DVT的发生。对于糖尿病、手术时间>2 h的患者应进行定期随访，以早期发现DVT并予以干预，减少临床不良事件的发生。对于并发术后疼痛的患者，应积极寻找疼痛原因，并予以止痛治疗。