脑卒中患者康复预后的影响因素

张良，张立新

（中国医科大学附属盛京医院康复中心，沈阳 110134）

研究［1］显示，脑卒中发病率、致残率、死亡率、复发率高，是我国致死、致残的首位病因。因此，我国脑卒中的防控形势十分严峻［2］。在脑卒中早期预防和治疗的过程中，康复治疗十分重要，现已逐渐成为脑卒中防治工作的一项重大战略性任务。现代康复治疗能够提高一些患者的功能预后和日常生活的满意度，但仍有很多患者未能获得满意的疗效［3］。究其原因，康复结局存在许多影响因素，但临床上并未充分利用这些影响因素的循证医学证据，给予患者最优的护理和治疗，并且临床实践和循证医学证据之间的差距还在逐渐加大［4］。本研究通过多因素logistic回归分析，初步探讨脑卒中患者康复预后的影响因素，为评判患者的康复预后提供客观指标。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2018年10月至2020年2月间在中国医科大学附属盛京医院康复中心接受康复治疗并出院的脑卒中患者461例。纳入标准：（1）符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准［5］，本次脑血管疾病为首次发病，既往无此类疾病；（2）患者病情稳定后立即于康复中心进行康复治疗，意识清楚，能够接受相关康复干预和指导，能够坚持进行康复训练和服用药物；（3）存在肢体功能障碍和日常生活活动受限，上下肢Brunnstrom功能分级在Ⅱ级以下，且入院时改良巴氏指数（modified Barthel index，MBI）评分＜60分；（4）年龄18～85岁。排除标准：存在其他肢体疾病或其他原因导致的运动功能障碍。

MBI评分［6］：100分，正常；＞60分，生活基本自理；＞40～60分，中度功能障碍，生活需要帮助；＞20～40分，重度功能障碍，生活依赖明显；≤20分，生活完全依赖。根据出院时MBI评分，分为MBI≥60分组和MBI＜60分组。

1.2 方法

通过中国医科大学附属盛京医院电子病历系统查询脑卒中患者的基本信息，收集患者的相关康复评定结果，记录是否存在影响脑卒中康复预后的因素。影响因素包括性别、年龄、病变侧、病变部位、病变类型、医保类型（其中沈阳市城镇居民和职工医疗保险简称为市医保，农村合作医疗保险简称为农合医保，其他地区城镇居民和职工医疗保险简称为异地医保）、康复介入时间、康复疗程、认知障碍、言语障碍、吞咽障碍、心理异常、下肢深静脉血栓形成、高血压病史、糖尿病病史、心脏病病史、血脂、血清白蛋白、入院MBI评分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计数资料用率（%）表示，组间比较应用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入脑卒中患者461例，其中男309例，女152例，年龄18～85岁；出血性脑卒中202例，缺血性脑卒中259例；MBI≥60分组160例，MBI＜60分组301例。

MBI≥60分组与MBI＜60分组比较，性别、病变侧、病变类型、心理异常、高血压病史、糖尿病病史、心脏病病史、血脂的差异无统计学意义（P＞ 0.05），年龄、病变部位、医保类型、康复介入时间、康复疗程、认知障碍、吞咽障碍、言语障碍、血清白蛋白、入院MBI评分的差异有统计学意义（P＜ 0.05），纳入多因素logistic回归分析。其中，MBI≥60分组中有下肢深静脉血栓形成样本量为0，故排除该因素，不纳入多因素logistic回归分析。见表1。

表1 脑卒中康复预后影响因素的单因素分析［n（%）］

以脑卒中患者的康复预后（MBI≥60=1，MBI＜60=0）为因变量，以单因素分析结果中有统计学差异的10个可能影响因素为自变量。自变量的赋值：年龄，18～≤45岁=1，＞45～65岁=2，＞65～85岁=3；病变部位，不包含基底节区的单一病灶=1，不包含基底节区的多发病灶=2，包含基底节区的单一病灶=3，包含基底节区的多发病灶=4；医保类型，市医保=1，农合医保=2，异地医保=3，自费=4；康复介入时间，＜14 d=1，14～＜30 d=2，≥30 d；康复疗程，＜1个月=1，1～＜3个月=2，≥3个月=3；认知障碍，无=0，有=1；吞咽障碍，无=0，有=1；言语障碍，无=0，有=1；血清白蛋白，正常=0，异常=1；入院MBI评分，0～≤40=1，＞40～60=2。多因素logistic回归分析结果显示，年龄、病变部位、康复介入时间、认知障碍、血清白蛋白是影响脑卒中患者康复预后的危险因素，康复疗程和入院MBI评分是影响脑卒中患者康复预后的保护因素。见表2。

表2 脑卒中康复预后影响因素的多因素logistic回归分析

（续表）

3 讨论

现代康复医学的理论和实践表明，有效的康复护理和治疗可以减轻患者功能上的残疾，提高患者的生活满意度，加速脑卒中的恢复进程，降低潜在的护理成本，节约更多的社会资源［7］。本研究应用信度较高且具有一定效度［8］的MBI评分作为评估康复结局的指标，分析脑卒中患者康复预后及其影响因素。

入院MBI评分和康复疗程是影响脑卒中患者功能恢复的保护因素。入院MBI评分能够反映患者的疾病严重程度和功能状态，入院MBI评分越高，功能状态越好，疾病累及程度越轻，恢复越好。康复治疗时间越充足，预后越好，一般3个月内患者神经功能恢复最快，半年后仍逐渐恢复，1年后功能恢复逐渐缓慢，但康复治疗仍存在一定益处。

康复介入时间、病变部位、年龄、血清白蛋白和认知障碍是影响脑卒中患者功能恢复的危险因素。患者生命体征平稳后，康复介入时间是预后的重要影响因素，这与既往的研究［9-11］结果一致。原则上只要生命体征平稳48 h，就可以开展康复治疗。康复治疗开展晚的患者，出现的并发症较多，康复结局较差。包含基底节区的多发病灶患者与其他病变部位的患者相比，预后不良的可能性更大。多发病灶的患者由于受累面积较大，中枢损害更严重，代偿或恢复的潜力越小，预后较差［12］。已有研究［13-15］证明，在高龄患者中，年龄越大，患者日常生活活动能力越低，康复预后的结局越差。血清白蛋白含量是一项重要的营养学检测指标，营养不良可以大幅降低机体免疫力，增加医院内感染的概率，影响脑卒中患者功能的恢复。早期康复延迟，会增加感染率和病死率。认知障碍越明显，预后越差。其原因可能是认知障碍改变了患者对刺激的感觉和反应模式，患者不能集中精神到一项具体的任务上，也不能准确掌握时机和完成任务，主动参与、完成工作和活动的意识下降，不能很好地配合康复治疗。

本研究样本量较小，随访时间较短，仅以MBI评分作为终点，未对基础疾病和相关并发症进行详尽分层分析，具有一定的局限性，尚不能认为研究中无统计学意义的指标对康复结局没有影响。此外，脑卒中的康复预后可能与肩手综合征、肩关节半脱位、平衡障碍、视觉缺损、空间忽略症等并发症存在相关性。病灶大小、脑积水程度、功能磁共振等检查结果可能对预后的判断有意义。由于本研究的条件和技术水平有限，暂未加入这些指标，后期研究将继续增加样本量，进行长期随访跟踪，纳入更多变量，以期得到更为可靠的研究结果。