不同标准拔出引流管对腰椎融合术后疗效的影响

谭跃龙，刘丽君，李思维，郝赫，陈林林

（中国医科大学第八临床学院，鞍钢集团公司总医院骨科，辽宁 鞍山 114002）

在后路脊柱融合内固定术中，常规使用负压引流管进行引流。脊髓损伤是脊柱手术后最严重的并发症之一，伤口引流能预防脊髓硬膜外血肿的发生，从而降低脊髓受压后神经损伤的风险［1-2］。尽管有研究［3］表明，伤口引流对预防脊柱手术后的腰椎间盘突出症和感染并无益处，但大多数外科医生仍会使用负压引流管引流。在脊柱外科中拔出引流的标准存在争议。SANGERASI等［4］研究指出，放置引流时间过长会增加感染几率，应在脊柱后路手术患者术后第2天拔出引流。而VON ECKARDSTEIN 等［5］的研究结果显示，98.5% 的外科医生选择在后路腰椎椎体间融合术后第4天拔出引流管。GLENNIE等［6］报道在1 587例脊柱融合术患者的病例对照研究中，拔出引流管主要取决于引流量（＜100 mL/d）。BROWN等［7］报道24 h引流量＜50 mL是拔出引流的标准。在本研究中，所有患者接受后路1节段或2节段内固定腰椎融合术，均采用负压引流，术后第2天或引流量＜50 mL/d拔出引流管。本研究旨在比较2种标准拔出引流管的患者术后恢复情况，并确定对患者更加有益的拔管标准。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：选取我院2016年1月至 2019年12月行脊柱手术的患者200例。其中，男 112 例，女 88例，退变性腰椎管狭窄症患者120例、腰椎间盘突出症患者60例，退变性腰椎滑脱患者20例。根据其病史、症状、体征，以及影像学检查，术前明确诊断。所有患者均在联合阻滞麻醉下行标准腰椎后路手术，所有手术均为同一术者完成，患者在术前均化验C反应蛋白和血沉，术式均为腰椎后路椎管减压术、椎间植骨融合术和内固定术。纳入标准：（1）诊断为腰椎间盘突出症、退变性腰椎管狭窄症或退变性腰椎滑脱，影像学及症状均达到手术指征的患者；（2）涉及1或2个节段的腰椎后路融合术；（3）患者及家属均知情并签署同意书。排除标准：术前使用抗凝剂者；术中出现脑脊液漏者；凝血功能障碍者；合并严重糖尿病且血糖控制不佳者；合并营养不良且严重贫血者。

1.1.2 引流装置：本组患者引流装置均采用江苏爱源医疗科技股份有限公司生产的一次性使用（沟槽）负压引流管路，规格为 200 mL负压球，600 mL引流袋。

1.2 方法

选取我院200例行腰椎后路内固定术的患者，根据不同的拔出引流标准，将患者分为A、B 2组，每组100例。A组根据时间（术后第2天）拔出引流，B组根据引流量（＜50 mL/d）拔出引流，在保证足够的神经根和脊髓减压并进行细致的止血后，在切口关闭前置入1或2个负压引流管。切除棘突时用一个引流管，保留棘突时用2个引流管，每侧1个。肌肉、筋膜、皮肤逐层闭合。术中由麻醉师监测患者的输血情况，并决定是否输血。术后定期复查患者的血常规。如果术后血红蛋白水平＜75 g/dL，或患者血红蛋白水平为70～80 g/dL，且有以下症状，包括持续性心动过速，心率超过100次/min，持续至少4 h胸痛，呼吸困难，以及低血压，则进行输血。2组患者均采用相同的抗生素预防感染，术前1 h和术后48 h使用第一代头孢菌素预防感染。如果手术持续时间超过3 h，则追加使用一次抗生素。如果头孢菌素过敏则用万古霉素替代。拔出引流管后患者切口无渗出，腰部无疼痛即可下床活动，患者切口愈合良好，下床活动后无不适即可出院。统计年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、疾病史、手术时间、融合节段数、术中出血量、术后引流量、总出血量、术后输血量、术后住院时间和术后并发症（感染和是否发生疼痛症状）等。于术后3个月和6个月对所有患者进行随访。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评价术前与术后腰腿痛的临床疗效。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。分类变量采用Fisher的精确概率法或χ2检验。对于连续变量正态分布的数据采用独立的t检验，非正态分布的数据采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料对比

2组患者在年龄、性别、BMI、疾病史等方面均无统计学差异，见表1。

表1 2组患者一般资料差异对比Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups

2.2 2组患者围术期参数比较

2组患者在手术持续时间（P=0.442），融合节段（P=0.206），术中失血量（P=0.920）等方面均有统计学差异，A 组与B组相比，术后总引流量明显减少（P＜0.001）、总出血量明显减少（P＜ 0.001）、A组较B组术后下床时间和住院时间短（均P＜ 0.001）。A 组术后第1天和第2天引流量平均值分别为（265.8±110.8）mL和（105.7±52.9）mL，B组分 别为（267.3±116.2）mL和（108.4±55.6）mL。2组患者手术前2 d的引流量相比无统计学差异。术后第2天，将A组所有患者引流管拔出。B组引流持续时间平均为3.8 d。

表2 2组围术期参数比较Tab.2 Comparison of perioperative characteristics of patients between the two groups

2.3 2组患者手术前后的临床疗效比较

术前至术后3、6个月各组腰腿痛 ODI、VAS 评分均有明显改善（P＜ 0.001）。2组腰腿痛的评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3、4。

表3 2组VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups

表4 2组ODI评分比较Tab.4 Comparison of ODI scores between the two groups

3 讨论

引流术在脊柱手术中被广泛使用，但其有效性仍然存在争议［7］。有研究［8］表明引流术后并发症的风险增加。澳大利亚的1项全国性调查显示，尽管没有明确发现引流管的益处，脊柱外科医生仍然坚持使用引流管［5］。DIAB等［12］调查50名脊柱外科医生是否使用引流管，其中，36名医师使用引流，14名未使用。SEN等［14］报道，腰椎手术后引流管的使用可以减少硬膜外血肿的发生，并取得更好的临床效果，脊柱手术术后引流减少了伤口并发症，减少了换药次数，且不增加失血量和输血量。脊柱外科手术后拔出引流管的标准不尽一致。一些外科医生根据引流量拔出引流管，＜30～100 mL/d不等。也有外科医生在术后12～48 h根据预先确定的时间取出引流管［13］。针对后路1节段或2节段腰椎融合内固定术，目前还没有拔出引流的最佳方案。GUBIN等［11］的研究发现，较早拔出引流管可以减少术后失血量和输血量。本研究结果显示，B组的平均引流时间（3.8 d）比 A组的平均引流时间（2 d）长，这导致了术后更多的引流量和总出血量。B组需要术后输血的患者较A组多，增加了输血相关并发症的风险和住院费用。在本研究中，A组患者术后下床活动时间早于B组，提示术后第2天拔出引流管患者恢复得更快，满意度更高。术后感染是脊柱融合术后常见的并发症，会延长住院时间［9］。VON ECKARDSTEIN等［5］的研究显示，对于脊柱融合手术并内固定治疗退行性脊柱疾病的患者，延长拔出引流时间是影响术后感染的独立因素［5］。AONO等［13］报道，腰椎手术后引流时间延长是导致感染的危险因素。SOLETO等［10］报道，引流管持续时间越长，感染概率越高，建议尽早取出引流管以降低感染的发生率［10］。B组引流管平均持续时间为3.8 d，A组平均持续时间为2 d，但2组引流管感染率无统计学差异。引流持续时间延长可能导致局部组织炎症，并通过引流管上行为细菌提供直接通路，从而增加感染的发生率［14］。此外，研究［14］还发现，随着引流管留置时间的延长，引流管内的细菌增加。因此，术后第2天取出引流管在降低感染率方面优于24 h＜50 mL取出引流管。有研究［15］表明，术后血肿后出现症状通常发生在手术后24 h内，但本研究中2组患者的引流管都保留了至少2 d。

本研究有一定的局限性。首先，本研究为单一中心的回顾性研究。其次，B组部分患者术后2 d引流量＜50 mL/d，并拔出引流管，可能引起对引流管取出标准的质疑，因为A组所有患者均在术后2 d取出引流管。为了确保结果的真实性和可靠性，不排除B组在术后第2天拔出引流管的患者。最后，由于手术节段有限（1节段或2节段），本研究的结果可能不适用于接受腰椎后路融合内固定2节段以上的患者。应进行多节段腰椎手术的前瞻性随机对照研究，以确定去除引流管的标准方案。

对于腰椎1、2节段融合手术的患者，术后第2天拔出切口引流比根据引流量拔出引流管（＜50 mL/d）对患者更有益，能够减少术后引流量，减少总出血量，术后提前下床活动，术后住院时间缩短，而不增加术后感染或临床症状的发生率。