芒硝外敷减轻全膝关节置换术后早期膝关节肿痛的有效性Meta分析

杜玉萍，王献印，陈向军，宋山峰，王统正，李百华

(濮阳市中医医院，河南 濮阳 457003)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期膝骨关节炎的重要疗法，能有效缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能，但接受TKA的患者常会面临术后疼痛的困扰。TKA术后约60%的患者会出现重度疼痛，约30%的患者会出现中度疼痛[1]。除疼痛外，TKA患者还面临着术后出血、膝关节局部肿胀等问题。TKA术后采用冰敷可以减轻膝关节疼痛和肿胀，抑制出血[1]。但在临床上采用冰袋冰敷时，冰袋存在硬度较高、与体表接触面积小、易造成压伤、需频繁更换、低温持续时间短等缺点[2]。为了能更好地减轻TKA术后早期膝关节肿痛，芒硝外敷被用于TKA术后的早期治疗中[3-4]。目前，有关TKA术后应用芒硝外敷的研究逐渐增多，但文献质量参差不齐，尚缺乏与之相关的系统评价。为了进一步明确芒硝外敷减轻TKA术后早期膝关节肿痛的有效性，本研究采用Meta分析的方法对相关文献进行了评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①研究类型为国内外公开发表的随机对照试验研究，盲法不限；②研究对象为接受TKA患者，且年龄大于18岁；③干预措施为对照组在TKA术后采用常规冰敷(冰袋冰敷或循环加压冷疗)、试验组在TKA术后单独采用芒硝外敷或常规冰敷联合芒硝外敷(干预时间、操作方法及疗程均不设限)；④结局指标至少包括膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、膝关节肿胀情况、术后48 h引流量、术后隐性出血量中的1项[5]；⑤文献语种为中、英文。

1.2 文献排除标准①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③统计方法不当或统计分析所需信息无法整合、获取的文献；④结局指标数据无法获取的文献。

1.3 文献检索计算机检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普网、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase，检索时限均为建库至2021年4月。中文检索词包括“中医”“中药”“芒硝”“冰敷”“冷敷”“冷疗”“冷冻疗法”“膝关节置换术”“人工膝关节”，英文检索词包括“mangxiao”“sodium sulphate”“traditional Chinese medicine，herbs”“cryotherapy”“cold therapies”“cold packs”“arthroplasty，replacement，knee”“total knee arthroplasty”。

1.4 文献筛选与数据提取由2名研究者按照纳入、排除标准独立进行文献筛选和数据提取，意见不一致时进行讨论解决或由第3名研究者协助决定。从文中提取的资料包括第1作者、文献发表年份、样本量、年龄、干预措施、结局指标、干预时间等。

1.5 文献质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价。评估内容包括随机序列生成、分配隐藏、实施者和参与者双盲法、结局评估中的盲法、结局数据完整性、选择性结果报道及其他偏倚。每项评估内容均有3个评价等级：低风险、高风险、未知风险。

1.6 多臂试验处理当符合纳入和排除标准的随机对照试验具有3个或更多的平行组时，通过分组合并将多臂试验转换成双臂试验[6]。

1.7 数据统计采用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件进行Meta分析。先对纳入的各项研究进行异质性检验，I2<50%表明各项研究之间不具有异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；I2≥50%表明各项研究之间具有异质性，采用随机效应模型[7]进行Meta分析；以MD作为综合效应量，95%CI的上下限均>0或均<0为差异有统计学意义。采用GRADE profiler3.6软件进行证据质量评价。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价结果共检索出57篇文献，经逐层筛选，最终纳入8篇文献[8-15]，均为中文文献。纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价结果见表2、图1。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图1 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1膝关节疼痛VAS评分 8项研究[8-15]均涉及膝关节疼痛VAS评分的比较，评价时间点在术后48 h的有3项研究[11-13]，评价时间点在术后72 h的有 8项研究[8-9，11-12，14-15]，评价时间点在术后7 d的有 2项研究[14-15]。固定效应模型分析结果显示2组患者术后48 h、72 h膝关节疼痛VAS评分比较，组间差异均无统计学意义[术后48 h：I2=0%，P=0.900；MD=-0.18，95%CI(-0.48，0.12)，P=0.230。术后72 h：I2=0%，P=1.000，MD=-0.07，95%CI(-0.24，0.10)，P=0.410]，试验组术后7 d膝关节疼痛VAS评分低于对照组[I2=91%，P=0.000；MD=-0.61，95%CI(-0.93，-0.28)，P=0.000]，见图2。

钢管制造前，技术人员充分熟悉设计图样、技术规范和相关标准，为材料采购、下料、组装、焊接、消应、防腐及产品交付等提供技术支持。钢管制造所需技术文件包括：施工组织设计、钢板采购清单、工艺图、技术工艺文件、质量检验检测计划、质量检验检测表、发货清单及钢管安装说明等。

图2 膝关节疼痛视觉模拟量表评分的Meta分析森林图

2.2.2膝关节肿胀情况 共7项研究[8-13，15]涉及膝关节肿胀情况的比较，其中1项研究[11]测量膝关节下方10 cm处周径、1项研究[13]测量髌骨处周径、5项研究[8-10，12，15]测量膝关节上方10 cm周径。为降低Meta分析的异质性，只选取测量位置在膝关节上方10 cm处的研究进行分析，评价时间点在术后3 d的有6项研究[8-9，12，15]，评价时间点在术后7 d的有2项研究[10，15]。随机效应模型分析结果显示试验组术后3 d、7 d膝关节上方10 cm处周径均小于对照组[术后3 d：I2=79%，P=0.000；MD=-1.41，95%CI(-2.55，-0.27)，P=0.020。术后7 d：I2=0%，P=0.870；MD=-0.89，95%CI(-1.68，-0.09)，P=0.030]，见图3。

图3 膝关节肿胀情况的Meta分析森林图

2.2.3术后48 h引流量 2项研究[13-14]涉及术后48 h引流量的比较。随机效应模型Meta分析结果显示2组患者术后48 h引流量比较，差异无统计学意义[I2=88%，P=0.003；MD=-82.88，95%CI(-171.30，5.55)，P=0.070]，见图4。

图4 术后48 h引流量的Meta分析森林图

2.2.4术后隐性失血量 共2项研究[10-11]涉及术后隐性失血量的比较，其中1项研究[11]采用Nadler方法计算术后隐性失血量，而另一研究[10]未注明术后隐性失血量的计算方法。因术后隐性失血量的计算方法不一致，采用描述性分析：2项研究[10-11]均比较了TKA术后7 d时2组患者的术后隐性失血量，结果均显示试验组术后隐性失血量小于对照组；但其中1项研究[10]的结果显示TKA术后3 d、5 d时2组患者术后隐性失血量比较，差异均无统计学意义。

2.3 纳入研究证据质量评价结果本研究共涉及4个结局指标。根据《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》所提出的“推荐使用冰敷进行术后镇痛、减少出血风险”的相关内容[1]，我们在进行GRADE证据评价时认为膝关节疼痛VAS评分、隐性失血量及膝关节肿胀情况证据的直接性较强。纳入研究的证据质量评价结果见表3。

表3 结局指标的GRADE证据质量评价结果

3 讨 论

本次Meta分析结果显示，TKA术后3 d、7 d时试验组膝关节上方10 cm处周径小于对照组；TKA术后7 d时，治疗组膝关节疼痛VAS评分低于对照组、术后隐性失血量小于对照组。由此可见，芒硝外敷与常规冰敷相比，在TKA术后镇痛、止血、消肿等方面有一定的优势。但仍有待质量更高、随访时间更长的临床随机对照试验加以验证。

膝骨关节炎属中医“膝痹”“痹证”等范畴。《素问·上古天真论》云：“丈夫……五八肾气衰……七八肝气衰，筋不能动”。随着年龄的增长，老年人肝肾渐亏，肝主筋、肾主骨，肝肾不足，气血瘀滞，筋骨失养，痹而不通，或外邪侵袭、劳损致气滞血瘀，脉络痹阻，进而出现关节疼痛、畸形[16]。肿胀常由瘀血所致，《普济方》有云：“血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀”。TKA创伤较大，存在一定的血管损伤，从中医角度来看患者脉络受损，离经之血瘀积不散而形成肿胀。芒硝味咸苦、性寒，其性善消，泻热软坚，可入血分，具有活血化瘀、散积消肿的作用。相关研究表明，芒硝外用可促进淋巴代谢循环，减轻炎症反应[17]；还可改善血流动力学指标，有效促进局部血液循环，消除肿胀[18-19]。此外，还有研究表明，芒硝外用能在创面愈合过程中促进血管内皮生长因子的表达和新生血管的形成[20]。

冷疗是利用低于体温的介质接触人体，使之降温以治疗疾病的方法。低温能够减慢局部血流速度，降低炎症反应，减缓神经传导速度，减轻疼痛[21]。在TKA术后应用冷疗法，可以达到消肿止痛的作用，同时还可减少镇痛药物的使用；但是传统冰袋存在硬度高、易造成压伤等缺点，而循环加压冷疗等新型冷疗法的价格昂贵，患者不易于接受[22-23]。芒硝外敷在一定程度上可以弥补这些缺陷，芒硝制成的冰袋低温持续时间长，而且冰袋松软能与体表充分接触，易于固定，成本低廉，易于推广[24]。

本研究存在以下几个方面的局限性：①只有4篇文献在随机分组时提及“随机数字表法”，其余4篇文献均未说明随机方法；②纳入研究的8篇文献均未提及盲法，也均未涉及随访或失访；③未记录不良反应。

本研究的结果显示，在TKA术后应用芒硝外敷，可以有效减轻术后早期膝关节肿痛，其疗效优于常规冰敷。由于本研究存在的局限性，研究所得结论还有待于进一步开展多中心、大样本的随机对照试验进行验证。同时，今后开展相关临床试验应严格执行随机对照的试验方法，尽量进行长时间随访以增强试验结果的准确性和临床价值。