《证治准绳·类方》头痛处方用药规律分析

徐朝辉，侯阳波，朱丽，邹苑，肖倩，陈珍，李国毅，程记伟

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

头痛是临床最常见的症状之一，西医根据病因将其主要分为3 大类，包括原发性头痛，如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等；继发性头痛；以及颅神经痛、中枢性和原发性面痛等其他类型头痛[1]。近年来头痛发病率呈上升趋势，尤其原发性头痛，据统计中国原发性头痛的1 年患病率高达23.8%[2]。头痛严重影响工作、学习和日常活动，降低人们生活质量。西医治疗目前以口服止痛药为主，但长期使用易产生耐药性，部分药物甚至有成瘾性，且副作用较多，而治疗效果不佳。祖国医学对头痛病认识很早，在殷商甲骨文即有“疾首”的记载，而在《内经》中称本病为“脑风”、“首风”。中医药在治疗头痛方面有着丰富的经验及显著的优势[3]。

《证治准绳》为明代医家王肯堂所著，本书收罗广博，编辑严谨，持论平正，不仅反映了明代之前及明代临床各科不同的学术流派诊疗经验，更反映了属于王氏个人的学术见解和诊疗心得[4]。既往医书及医家对于头痛的相关描述较少且大都散在，如《黄帝内经·素问》认为，六经病变皆可引起头痛；《伤寒论》六经条文中明确提出头痛的只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病，而太阴、少阴则无；《东垣十书》则将头痛分为内伤头痛和外感头痛；《丹溪心法》提出“头痛多主于痰”；《普济方》曰：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也。又有手三阳之脉，受风寒伏留而不去者名厥头痛”。而王肯堂在《证治准绳·类方》第四册中除了搜罗了上至汉代《伤寒杂病论》，下至宋、元及明代的各家著作名方中治疗头痛的有效处方，以及医籍外名著的通治效方，选方丰盈，也有自己的自制方[5]。此书对于头痛描述较为集中全面，除了总结筛选既往医家治疗头痛的思想，更提出了王肯堂自己独特的思想。王肯堂认为头部具有“象天，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此”的生理特点，若感受六淫之邪，或脏腑经脉之气逆上，均能“蔽覆其清明，或瘀塞其经络”，致经隧壅遏不得运行而产生头痛。《证治准绳》首次将头痛与头风概括为一类疾病，王肯堂大胆提出，头为高巅之上，唯有风能到达，治风先治血，血行风自灭的思路，成为后世治疗头痛的重要治则。同时他又指出，头痛治疗不能一视同仁，对于血虚头痛者要细加辨别[6]。此外，王肯堂还详细分析了偏头风、雷头风、真头痛、大头痛以及眉棱骨痛等头部疼痛相似疾病的诊断和治疗，扩展了范围。在头痛的治疗中，王肯堂注重辨证论治与辨病论治相结合。故《证治准绳》可为后世医家治疗头痛提供了一定的参考。

中医传承计算平台V3.0软件是对中医传承辅助系统进行不断优化升级，研发“数据录入-管理-查询-分析-可视化展示”等功能为一体的软件，为挖掘处方用药规律提供有力的帮助。本文借助该平台软件挖掘分析《证治准绳·类方》第四册中头痛处方用药规律，为中医药治疗头痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源与处理

收集来自《证治准绳·类方》第四册中头痛篇所记载的全部方剂，并参照2020 年版《中国药典》[7]规范药物的名称、四气、五味，如“黄耆”规范为“黄芪”，“破故纸”规范为“补骨脂”，“鼠粘子”规范为“牛蒡子”等，而“草乌”“川乌”则按照处方原则进行录入。在四气中，“微温”统一为“温”，“微寒”、“大寒”统一为“寒”，“大热”统一为“热”，“微凉”统一为“凉”。在五味中，仅录入辛、苦、甘、咸、酸，淡、涩由于数量少，故不标注。

1.2 数据分析

登录中医传承计算平台V3.0 软件，进入“统计分析”版块，对输入的中药进行四气、五味、归经和功效进行分析。在“方剂分析”版块，对数据中的药物所出现的频次进行“药物频次统计”；在“关联规则”版块，将支持度设置为10，将置信度设置为0.6，并在“关联规则”里分析药物之间的相关性；在“聚类分析”版块，把聚类个数设置为5，并在“聚类分析”进行药物之间的聚类分析。

2 结果

通过整理《证治准绳·类方》第四册头痛篇有关的所有方剂，共收集到81首处方，共有146味中药。

2.1 《证治准绳·类方》头痛处方用药四气、五味、归经及功效

分析结果显示：四气以温性药物最多，其次为寒性；五味以辛味为主，其次为苦味；中药归经以肺经为主，其次为脾经、肝经；功效中解表类中药应用最多，其次为清热类、补虚类。见表1-2，图1-4。

图1 四气分布雷达图Figure 1 Radar chart of four qi distribution

表1 四气五味情况Table 1 Four qi and five flavors of Chinese herbs

表2 归经情况Table 2 Meridian tropism

2.2 《证治准绳·类方》头痛处方用药频次

分析结果显示：中药总用药频次为516次，其中≥10 次的有15 位，分别为甘草、川芎、细辛、羌活、防风、石膏、柴胡、黄芩、半夏、荆芥、升麻、薄荷、陈皮、麻黄、白芷，见表3。

表3 用药频次分布（≥10 次）Table 3 Medication frequency distribution(≥10 times)

2.3 《证治准绳·类方》头痛处方用药关联规则分析

对纳入的81首处方进行关联规则分析，设置支持度为10（表明药物组合在所选处方中出现的频次，本参数≤处方数，根据实际情况调整为10），置信度为0.6（当A 药物出现，B 药物出现的概率；根据实际情况调整为0.6），得到高频药对9 对，每个药对的频次就意味着含有该药对的处方个数，而相对应的支持度=（支持度个数/总处方数量）×100%；再通过“规则分析”分析出现频次在10 次及以上常用药物组合的关联规则，即处方中当出现→左侧的药物时，出现→右侧药物的概率，概率越大，两侧药物或药物组合同时使用的次数越多，结果见表4-5、图5。

表4 用药高频药对分析（支持度≥10）Table 4 Analysis of high frequency drug pair(support≥10)

图2 五味分布雷达图Figure 2 Radar chart of five flavor distribution

图3 归经分布雷达图Figure 3 Radar chart of meridian tropism distribution

图4 功效分布Figure 4 Efficacy distribution

图5 用药关联规则网络拓扑图Figure 5 Network topology of medication association rules

2.4 《证治准绳·类方》头痛处方用药聚类分析

将聚类个数设置为5，进行聚类分析，结果显示：第1类以青皮-人参-干姜-陈皮-三棱-橘红为核心组合，类似处方有21 首；第2 类以半夏-当归-细辛-升麻-甘草-川乌为核心组合，类似处方有13 首；第3类甘草-川芎-羌活-防风=黄芩-柴胡为核心组合，类似处方有12 首；第4 类以麻黄-细辛-附子-甘草-川芎-石膏为核心组合，类似处方有14 首；第5 类以石膏-白芷-川芎-朱砂-甘草-人参为核心组合，类似处方有17首。见表6，图6-7。

表5 用药关联规则分析（置信度≥0.6）Table 5 Analysis of medication association rules(confidence≥0.6)

表6 用药核心组合分析Table 6 Analysis of drug core combination

图6 用药聚类分析图（k-means算法+聚类）Figure 6 Medication cluster analysis diagram (k-means algorithm+clustering)

3 讨论

祖国医学对头痛的认识最早可追溯殷商甲骨文关于“疾首”的记载。《素问·风论》中认为其病因乃“外在风邪寒气犯于头脑”而致；《素问·五脏生成》提出头痛的病机为“以头痛巅疾，下虚上实”。而后世医家也对头痛各抒己见，张仲景较详细地论述了外感头痛病的辨证论治；巢元方在《诸病源候论》中认为“风痰相结，上冲于头，可致头痛”；《三因极一病证方论》则对内伤头痛有了更深的认识，提出“有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者”；朱丹溪则认为头痛多因痰与火。至明代对头痛已经有了充分的认识，认为外感和内伤均可引起头痛。《证治准绳》则将头痛与头风概括为一类疾病，曰：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之”。本文通过中医传承计算平台V3.0对《证治准绳·类方》中所记载的头痛处方进行用药规律分析，总结王肯堂治疗头痛的思路，为中医药治疗头痛提供依据。

分析发现头痛处方药物多为温性，其次为寒性；温性以益气升清、滋阴养血、益肾填精，寒性以活血化瘀、清热化湿，温、寒性药居多体现治疗头痛须辨虚实。五味多为辛味，苦味次之；辛能散能行，有祛风解表、行气行血的作用，苦能泄能燥能坚，有清泄火热、泄降逆气，说明治疗头痛以祛邪活络为主，根据邪气性质不同，分为祛风、行气、活血、清热等法。而用药多入肺、脾、肝经则可祛风解表，行气活血、补气养血；功效中解表类中药应用最多，其次为清热类、补虚类，进一步说明治疗头痛以祛邪活络为主，兼以补虚。头痛病因病机虽然复杂，但往往被归纳为“不通则痛，不荣则痛”，前者以实证为主，后者以虚证为主[8]。故治疗头痛应虚实兼顾，实则以祛风活血为主，虚则补气血。

使用频次≥10 次的中药有15 味，分别为甘草、川芎、细辛、羌活、防风、石膏、柴胡、黄芩、半夏、荆芥、升麻、薄荷、陈皮、麻黄、白芷。甘草别名“国老”，味甘性平，搭配药物发挥调和诸药作用，杨柏灿[9]统计发现甘草在临床的使用频率高达50%以上。此外，甘草具有补气升清之功，且常配伍芍药可发挥缓急止痛作用，现代药理学也发现甘草提取物具有抗炎、神经保护、调节免疫等作用[10]。而张仲景从六经辨证论治头痛[11]，主张“太阳头痛川芎、羌活、麻黄等主之，阳明头痛升麻、白芷、石膏等主之，少阳头痛柴胡、黄芩主之，太阴头痛以半夏等主之，少阴头痛细辛主之，厥阴头痛以吴茱萸汤主之”等观点[12]。王氏一生致力于研究伤寒学说，仲景思想对其影响巨大[13]，而六经引经药大部分包含在本次研究使用频次前15位中药之内，故治疗头痛应重视“六经辨证”。此外，根据药物气味厚薄、升降浮沉等的不同，张元素最早提出“风药”理论，认为味之薄者、阴中之阳则为风药，包括川芎、细辛、羌活、防风、柴胡、荆芥、升麻、白芷、麻黄、薄荷等药物[14]。而本研究使用频次前15 位的药物大多为风药，“风为百病之长”，大多数医家认为头痛的首要病因非风邪莫属[15]。“风药”味薄气轻辛散，可上行头目，以达祛风止痛治效，正如李东垣《兰室秘藏·头痛门》中云：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”[16]。赵永烈等[17]认为“风药”在治疗头痛中可发挥祛风升清、引经、增效、开通玄府等作用。现代药理学研究表明，川芎嗪可抑制血管平滑肌的收缩，从而扩张脑血管，增加血流量，改善脑部血液循环[18]。细辛提取物可通过阻止缓激肽和组胺受体发挥抗炎止痛的作用[19]。羌活水提取物可通过抑制脊髓中P2X4R 嘌呤受体（P2X4R）的表达，降低了核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）发挥止痛作用[20]。防风超临界萃取物的抗炎镇痛作用与阿司匹林功效相当[21]。故治疗头痛应重用风药，以达祛风升清之效。

通过药物关联规则分析，发现使用频次较高的组合有甘草、川芎；羌活、防风；甘草、羌活等；置信度≥60%的药物组合有9对，如甘草、羌活、防风与大多数药物相关联。甘草功效即可补气升清，又可清热祛痰，亦可缓急止痛、调和诸药，《神农本草经》将其奉为上品，虚实病证皆可用之[22]。通过用药关联规则网络拓扑图展示发现，甘草为组合核心，关联羌活、防风、川芎、细辛、柴胡常用风药。由此可知，治疗头痛应虚实兼顾，其中以“祛风升清”为核心治法。

中医传承计算平台V3.0 中聚类分析构建的是k-means算法，也称k均值聚类算法。即给定一个数据点集合和需要的聚类数目k，k均值算法根据某个距离函数反复把数据分入k 个聚类中，在所有聚类算法中应用最广泛的[23]。本研究设置聚类个数为5个，则将81 首方剂分为5 类，每一类均有核心药物为基础。第1 类以青皮-人参-干姜-陈皮-三棱-橘红为基础，功在行气活血、健脾补气；第2 类以半夏-当归-细辛-升麻-甘草-川乌为基础，治以祛风化痰、补气活血；第3类以甘草-川芎-羌活-防风-黄芩-柴胡为基础，主要功效为祛风行气、清热燥湿；第4 类以麻黄-细辛-附子-甘草-川芎-石膏为基础，奏祛风解表，温阳止痛之功；第5类以石膏-白芷-川芎-朱砂-甘草-人参为基础，具有祛风清热、补气健脾的功效。从5类聚类可以看出，治疗头痛以“祛风”为主，兼“行气、活血、化痰、清热、祛湿、补气血”。而设计的k-means算法与回归模拟展示图，图中点的颜色代表不同类别，点数代表方剂数量多少，越靠近回归曲线，则意味着与此类别的核心药物越接近。由图7 可以看出，组3偏离较少，比较集中，离散度较小，表示该类处方与此类别的核心药物（类方的基本组成）越接近，第3 类处方核心药物组合越具有代表性。而通过对第3 类处方核心药物分析发现，其为羌活胜湿汤的主要组成药物，而一些研究已初步证实羌活胜湿汤在治疗头痛中可发挥显著疗效[24-25]。这为临床进一步开发有效治疗头痛的新药提供了一定的依据。

图7 用药聚类分析图（k-means算法+回归模拟）Figure 7 Medication cluster analysis diagram (k-means algorithm+regression simulation)

《证治准绳·类方》将既往医家与王肯堂自己的思想融合进而总结，对于头痛治疗的描述较为详细全面，全书治疗头痛的妙处可概括为3点，一为虚实兼顾，认为头痛有实有虚，虽实证居多，但不能忽视气血亏虚所致虚证，多用温性药以补气血。二为重用风药，认为“头为高巅之上，唯有风能到达”，风药既可以行祛风升清之效，又可以为引经药，助药效上行巅顶。三为辅以血药，治血助风灭，认为“治风先治血，血行风自灭”，在重用风药的同时，多用活血补血药物以助祛风之效。血虚得补，血瘀得通，营卫和睦，四肢百骸、筋脉诸窍得以濡养，使风可散。

4 小结

本文利用中医传承计算平台V 3.0 对《证治准绳·类方》中头痛处方用药规律进行分析，得到治疗头痛的常用药物及组合及药物属性特点，再通过kmeans 算法得到核心药物组合，揭示了《证治准绳·类方》中治疗头痛以“祛风升清”为核心治法，兼以“行气活血、清热化痰祛湿、补气血”，体现“虚实兼顾、重用风药、辅以血药”的思想，其理论依据及核心药物组合为当前中医药干预头痛及未来新药开发提供了一定的依据，但具体用药仍需临床辨证。