调任通督法针刺联合艾司唑仑片口服治疗中风后失眠的疗效及对匹兹堡睡眠质量指数的影响*

麦冬燕，李继全，杨 雷， 余本流

(商城县中医院，河南 商城 465350)

中风多因饮食不节、气虚邪中等因素造成。不寐的病因复杂多变，多因脏腑阴阳失调，阳虚无以入阴，阴虚无以纳阳导致。《景岳全书·不寐》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”中风后抑郁失眠多见于中风恢复期和后遗症期，因患者久病长期卧床，肢体活动不利，情绪抑郁，难以入眠。中风后失眠是指继发于中风病后，临床无法获取满意的睡眠质量，患者往往伴随有上下肢偏瘫或痉挛等躯体症状；此外，因疾病造成躯体不适，出现睡眠时间较短、睡眠深度不足，病情较轻者出现入睡困难、眠后易醒、醒后难以重新入睡等症状，病情严重者则彻夜难眠。长期失眠会导致患者肢体功能恢复较慢、情绪急躁、生活质量低下等[1]。相关的报道显示，中风患者在发病3～4个月会出现轻重程度不同的失眠状，此类患者的所占比重约为56%～68%[2]。对于此类疾病，临床治疗首选药物为苯二氮卓类药物如艾司唑仑片、阿普唑仑片等，虽然这些药物短期服用能有效缓解失眠，但是长期服用存在耐药性和成瘾性，服用后易困倦，一旦停药则病情反复。中医治疗失眠具有明显的优势，尤其是针刺疗法[9-13]。针刺治疗失眠是通过辨证取穴调整机体的阴阳平衡，从而使患者症状获得较大的改善。人体良好的睡眠质量往往依赖于“阴平阳秘”的状态，因此，中医治疗本病应当寻求阴阳充和的方法。《黄帝内经》云：“凡刺之真，必先治神。”指出治神在治疗中的重要性。针刺治疗能够刺激机体的大脑皮层，改善相关的失眠因子，使机体处于放松状态从而入眠。脑为元神之府，故疏通督脉在调神中的作用十分重要，选用调任通督法疗效明显。2020年5月—2021年2月，笔者采用调任通督法针刺联合艾司唑仑片口服治疗中风后失眠31例，观察其疗效及对匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择商城县中医院康复科收治的62例中风后失眠患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组31例，其中男14例，女17例；年龄28～62岁，平均(60.22±9.37)岁；病程 1～6年，平均(2.72±1.53)年。对照组31例，其中男15例，女16例；年龄24～66岁，平均(59.45±8.36)岁；病程1～5年，平均(2.69±1.38)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中脑出血或脑梗死的诊断标准，以及《中国精神疾病分类与诊断标准》[4]中失眠的诊断标准。失眠的临床表现：入睡困难，难以维持睡眠，早醒，梦多，睡眠质量较差，精神不足等。

2.2 中医辨证标准

中风的诊断按照《中医内科学》[5]标准。症见:语言謇涩,肢体麻木,口舌歪斜,半身不遂等。

不寐的诊断按照《中医内科学》[5]标准，辨证为心脾两虚型。主症: 病情轻者入睡时间长或者寐而易醒，时寐时醒或醒后不能再睡，严重者则彻夜不眠。次症：气短乏力，面色少华，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏。舌脉：舌淡，苔薄，脉细无力。舌脉必备，兼具3 项主症，或兼具2 项主症加2项次症，即可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准，并经CT或MRI检查确诊者；②年龄40～80岁者；③失眠时间在3个月以上，且发生在中风后的患者；④PSQI评分>7分者；⑤各项生命指标正常，神志清楚，依从性良好者；⑥入组前半个月内未服用任何镇静催眠的西药者；⑦签订知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①既往有精神疾病及存在智力障碍者；②既往有西药服药史者；③过敏体质者。

4 治疗方法

对照组给予艾司唑仑片(由天津太平洋制药有限公司生产，产品批号20210702，1 mg/片)，初始剂量为1 mg/次，睡前半小时口服。服药3 d后，若病情好转，则维持初始剂量；若病情没有好转甚至加重，则增加剂量至2 mg/次。

治疗组在对照组治疗基础加用调任通督法针刺治疗。主穴：百会、神庭、内关、气海、三阴交。配穴：辨证为心脾两虚型，配心俞、脾俞；辨证为心肾不交型，配心俞、肾俞；辨证为肝火扰心型，配行间；辨证为痰热扰神型，配丰隆；辨证为心胆气虚型，配心俞、胆俞。操作方法：选用直径0.25 mm、长40 mm(1.5寸)的一次性针灸针和直径0.25 mm、长25 mm(1寸)的一次性针灸针(均由苏州医疗用品厂有限公司生产，产品批号2018120511)，针刺前嘱患者选平卧位，充分暴露针刺的部位，局部消毒进行施针；百会穴选用1寸针向后平刺，行针手法采用小幅度捻转补法；神庭穴选用1寸针向后平刺，行针手法采用小幅度捻转补法；关元穴选用1.5寸针进行直刺，双侧同时采用小幅度捻转泻法；气海穴选用1.5寸针与皮肤呈90°方向垂直进针，行针手法采用小幅度捻转补法；三阴交穴选用1.5寸针沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°方向进行斜刺，以针感达到足趾为宜。诸穴得气后留针30 min，隔日治疗1次。

两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①采用PSQI[6]对患者睡眠质量进行评估，内容包括睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍7个部分，每个部分的项目均按等级计0～3分，各部分得分相加为PSQI总分。根据分值的多少判断失眠的程度，得分越高表示失眠越严重。②中医证候积分：按照《中医病证诊断疗效标准》[7]进行评分，主症按无、轻、中、重分别计0，2，4，6分，次症按无、轻、中、重分别计0，1，2，3分。

6 疗效判定标准

按照《临床睡眠障碍》[8]相关标准判定疗效。痊愈：失眠完全消失，中医证候积分下降≥95%，PSQI评分减少>5分。显效：失眠明显缓解,中医证候积分下降70%～<95%，PSQI评分减少3～5分。有效：失眠有所改善,中医证候积分下降30%～<70%，PSQI评分减少1～2分。无效：失眠无好转或加重，中医证候积分下降<30%，PSQI评分无减少。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.26，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组中风后失眠患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后 PSQI各项评分对比

治疗后，两组睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍评分均明显改善，且治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后中风后失眠患者PSQI各项评分对比 分，

8.3 两组近期和远期 PSQI 评分对比

治疗后，两组PSQI 评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后、治疗后1个月、治疗后3个月的PSQI 评分与对照组同一时间段分别对比，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组中风后失眠患者近期和远期 PSQI 评分对比 分，

8.4 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后，两组中医证候积分均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分对比 分，

9 讨 论

中风多因饮食不节、气虚邪中等造成，而不寐的病因复杂多变。《黄帝内经》云：“阳入于阴，谓之寐。”指出不寐的病机总在阴阳不交，阳虚无以入阴，阴虚无以纳阳，多由脏腑失调、阴阳失调导致。《景岳全书·不寐》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”阴虚者或思虑过度、耗伤阴血，或失血过多、精血亏虚，或多汗伤阴、阴液不足等；阳亢者或五志化火、阳热有余，或外感温热、邪热壅盛，或阴虚而阳气有余、虚弱自生。临床研究[14]表明，在脑卒中后3～4个月，患者的身体机能处于稳定阶段，普遍存在失眠的现象，失眠的出现与多种因素相关，包括抑郁、卒中后残疾、促睡眠药物的使用等。因失眠患者的情感与躯体症状复杂交织，故其治疗也需从多个方面着手，辨证论治，多措并举。相较于非失眠的中风患者，中风后失眠患者后期神经功能及日常生活能力的恢复都受到了更大的挑战，这也使缓解及治愈中风后失眠成为广大医者关注的重点。

“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，阴不潜阳则失眠，睡眠的基础是“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧，阳气尽，阴气盛则目瞑”，所谓“阴平阳秘，精神乃治”，高质量的睡眠往往依赖于人体“阴平阳秘”的状态，因此，治疗中风后失眠应寻求阴阳充和的方法。百会位于巅顶，为“三阳五会”之所，具有益气升阳、开窍醒脑、宁心安神的作用，对其进行针刺能够调整机体的阴阳平衡，镇静安神；针刺神庭能够平肝息风，清热利窍；针刺关元穴具有培元固本的作用；针刺气海具有益气助阳的作用；三阴交为足三阴的交会穴，对其进行针刺能够调肝补肾，养心安神[15-20]。对于不同证型的患者还需辨证论治，依证取穴。如：心脾两虚型失眠患者，主要由于心脏供给不足，心血不继，导致“神不入舍，则不得眠”，宜配心俞和脾俞以交通心脾；心肾不交型失眠患者，主要是由于肾水不足，不能向上滋养接济心火，心火过旺，无法下潜照顾肾水，临床多表现为眠后易醒，宜配心俞和肾俞以交通心肾；肝火扰心型失眠患者，配行间以平肝降火定心；痰热扰神型失眠患者，临床表现为入睡困难、多梦、胸闷等，多配丰隆以清热化痰安眠；心胆气虚型失眠患者，临床表现为敏感易惊、心悸、气短等，多配心俞、胆俞以安神定志。在针刺治疗的同时，可辨证配合中药口服，以达到更佳的治疗效果，如：肝火扰心型可予龙胆泻肝汤，痰热扰心型可予黄连温胆汤，心肾不交型可予六味地黄丸加减等[21]。

本研究结果表明，加用调任通督针刺治疗能够有效改善中风后失眠患者的睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍，疗效较单独口服艾司唑仑片更明显，无论是近期还是远期疗效均较好，安全可靠，值得临床进一步推广和运用。