巴林特小组在当下住培工作中的应用探讨

孔丽丽 崔燕 魏玉丹 赵颖

自近几年多次发生的突发传染性公共卫生事件以来，广大医务人员承受了躯体和心理健康两方面的压力，由此而引起的心理危机反应正逐渐受到重视。目前，人们关注较多的是面对突发传染性公共卫生事件的一线人员，如救治患者的殚精竭虑及在面对无法挽回的生命时，内心产生内疚、悲伤的情绪等。除此之外，我们不应该忽视非定点医院或科室的临床人员的心理问题，因他们面临的不是单纯的确诊患者，在常规医疗工作基础上需承担大量繁锁的防控、筛查、救治及疏导普通病患恐惧心理等多项任务，情绪波动更加复杂多样。尤其是接受住院医师规范化培训的医生。住培医师作为一个特殊的群体，是未来医疗事业的生力军，经过专业化培训后将最终进入临床独立从事医疗工作，其心理健康状况及医学人文素养更应引起我们的关注[1-3]，突发传染性公共卫生事件给他们带来了更多的困惑和压力[4-5]。巴林特小组由匈牙利著名精神分析学家巴林特（Michael Balint）在20 世纪50 年代创立[6]。是一种聚焦于医患关系的案例讨论式小组活动，训练医护人员如何认识和处理医患关系的方法，以建立与完善职业化医患关系为目的，以小组讨论的形式开展工作，使用整个小组的资源和经历，探索医患关系层面被忽略的部分。1969 年，伦敦成立了第一个巴林特协会。随后，英国和欧洲相继开展了巴林特小组活动。目前，已有包括中国在内的20多个国家成立了巴林特协会[7]。1972 年，国际巴林特联盟成立。我国于2011 年成立了中国巴林特联盟。随着重视程度的增加，现在已经被扩展应用于各科医生[8]、护士[9]、医疗管理人员[10]和医学生[11-12]。一直以来，巴林特小组在缓解医护人员职业倦怠，调节其身心健康方面发挥了积极作用[13-14]，针对当下频繁发生的突发传染性公共卫生事件环境下的住培医师，面临新的心理健康问题，巴林特小组的应用形式及活动内容，包括侧重点上该有什么样的变化呢？据此，对我院在突发传染性公共卫生事件期间仍参加临床工作的45 名住培医师进行了快捷的开放式问卷调查，主要围绕“在面临突发传染性公共卫生事件期间，住培医师遇到的最大困惑和最频繁出现的问题是什么”展开。旨在通过调研，以实际需求为导向，完善巴林特小组在住院医师规范化培训中的作用，促使住培医师今后更加从容的面对未来可能发生的各种突发公共卫生事件。

1 调研结果与分析

1.1 住培医师在突发传染性公共卫生事件期间面临的心理健康问题

参与者来自不同的培训年级，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、全科、急诊科、麻醉科等多个专业。按受调查者反馈占比排序，主要包括9 方面（见表1）。从总体上看，以防控任务重、身心疲惫导致的忧虑为主，并且因应对突发公共卫生事件的能力不足出现焦虑。医患关系问题体现在对疾病的诊断把握不准怕漏诊、误诊，与对传染病的重视程度和认知不够的患者存在沟通困难引发矛盾的不良情绪为主。同时，又客观的存在因自身工作性质担心被感染，并影响家人及朋友身心健康。少部分调查者还对未来职业生崖产生迷茫。

表1 45 名住培医师在突发传染性公共卫生事件发生期间遇到的主要困扰

因此，在突发传染性公共卫生事件期间进行巴林特小组活动时，更多的应该关注住培医师上述心理健康问题，有针对性的进行疏导，不仅仅局限于传统的解决医患关系问题上。参与者听取小组其它成员的心得，意识到不是一个人在战斗。从而使住培医师更从容的面对公共卫生突发事件，树立正确的防治观念，加强与患者的沟通，消除他们对传染病的恐慌，更好的配合防治，增强职业认同感，为以后步入社会从事医疗工作面对突发公共卫生事件做好充足的身心准备。

1.2 突发传染性公共卫生事件期间对巴林特小组活动形式变化的需求

参加调研的住培医师同时对巴林特小组活动形式提出了建议，90%的调研人员认为这种小范围、局部开展小组活动的传统形式已经满足不了需求，住培医师在不同院区、科室实习，值班和下夜班等时间的不随意性，参加传统小组活动是受限的，尤其是突发传染性公共卫生事件期间，防控工作的繁重，面临舒缓工作压力的迫切性和减少聚集的空间限制，传统形式更难以实现。在网络信息化高度发展的今天，巴林特小组通过互联网覆盖大、中、小各医疗机构，为远程位置提供在线“面对面”支持，并开展同步活动将成为今后发展的趋势。

目前在国际上，美国学者最早通过Polycom 视频会议举办巴林特研讨会[15]；澳大利亚研究者将巴林特小组活动通过网络在线会议的方式，运用到提高乡村医生的心理医学技能和工作上，取得了积极的效果[16]；2018 年由美国学者牵头开展了全球性的多个国家参与的巴林特活动[17]。而我国还未通过此种方式开展活动，并仍然以传统方式集中于部分三甲医院。中国地域广泛，人口众多，比其它国家更需要这种灵活的形式。如何具体实施“网络视频会议”呢？

首先要选择一个适合的在线平台：保持视频流数量，较高的稳定性，从而允许正常对话。其他功能包括电子白板演示和屏幕共享、文件共享和轮询、布局自定义、视频流的焦点和质量、硬件和软件要求、跨平台兼容性和对移动设备的支持、安全性、加密和隐私控制、价格和客户支持。允许所有参与者和领导者都可见，并且能容忍更低的互联网带宽。如Zoom 平台、Webex、Polycom 等都已经得到成功运用。小组成员可以从任何地方登录（医生办公室，值班室，在一个房间里，家里等不被干扰的地方）。

可以在三甲综合性医院内建立局域性网络平台，针对在该医院接受住院医师规范化培训的医生开展巴林特小组活动，有更好的网络稳定性。对于结束住培进入县市级、省级、甚至全国范围内的无条件开展巴林特小组的基层医师可以继续在中国巴林特联盟的带领下有计划的开展工作，比如，拥有具备资质的巴林特组长的省市级综合性医院牵头，覆盖当地部分区域定时开展网络在线活动，这样可以节省组长资源，因为我国目前具有组长资质的人员还比较少。另外，还能给住培医师提供参加全国巴林特小组研讨会的机会，这种灵活的形式（节省人力、物力及时间）只能通过网络在线视频的方式做到。

在活动设计上，争取保证有意愿参加该活动的医生每月参加1 次，一年不少于8 次，每次活动仍保持8～12名成员组成，每组人员相对固定，这样才能保证小组活动的持续作用，让住培医师感到真正受益，并进行问卷调查，根据成员的不同感受给予改进。若有成员中途退出，定期向新成员开放。巴林特组长还可以通过该形式开展组长间会议，完善巴林特小组工作方法、理论及应用。

在会议进行时，要确保小组成员在同一页面上。同时还要求每个人提供快照和信息，了解他们的位置，促进他们参与巴林特小组的兴趣以及他们与巴林特合作的经验。小组成员可以在平台聊天窗口的侧栏上发信息表达意见。但为了避免分散注意力，导致对主要对话的清晰度丧失，所有小组成员在发言之前，都必须使用平台的“举手”功能。主机有限的互联网连接速度偶尔会导致来宾视频源冻结，但只要音频功能正常，便不会中断会话。同时要坚持保密性和尽量减少中断，让团队成员加入一个隐私和不受分心自由的环境很重要。阻碍沟通畅通的一个可能因素是组员不熟悉对方环境文化，尤其是南北方人及不同民族之间。要求交流的语言尽量使用普通话。尽量克服人为因素引起的出席率下降，在视频会议召开时间上尽量固定，并选择各成员最容易聚集的时间，比如周末或晚上。

由此，“网络视频会议”这一新方式，高效、快捷、实时、方便地进行同步在线会议成为巴林特小组的新需求。

2 不断完善住院医师规范化培训医学人文内容的必要性

通过对住培医师在突发传染性公共卫生事件期间心理健康情况的调研，让我们意识到，目前对住培医师的培养主要关注在临床知识和操作技能领域，对医患沟通和理解病患等的人文素质培养举措比较欠缺[18]。随着医学模式的转变以及医学研究范围的扩大,医学教育不仅传授医学专业知识和技能,也需要培养医学人文素养。住培医师作为一个特殊的群体，是未来医疗事业的生力军，经过专业化培训后将最终进入临床独立从事医疗工作，其心理健康状况及医学人文素养更应引起我们的关注，有针对性地采取有效措施,帮助他们学习积极应对技巧,提高有效应对压力的能力，加强共情、沟通能力的培养，对今后适应临床工作及营造和谐医患关系至关重要。同时，我们还要分析产生这种情绪背后的原因，对住培医师加强突发公共卫生事件应对及处理方案、传染病相关知识、不同风险级别的个人防护措施等内容的培训[19]。中国的巴林特小组网络视频会议还未开展，需要在借鉴国外经验的同时结合中国国情。我们期望网络巴林特住培医师群体可以提高他们的心理医学技能，在今后的职业生崖中获益。