PBL联合CBL教学法在外科临床教学中的效果

张燕丽 吕永双

临床教学起到理论联系实际的作用，是医学生成为医生不可缺少的一环。临床知识复杂且更新较快，在教学中对教师和学生均有较高的要求。近年来，为了提高医学教学质量、适应社会发展需要，出现了很多教学新的教学方法。其中以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的教学方法（case-based learning，CBL）应用较多。PBL 方法由加拿大麦克马斯特大学在1969 年提出[1]，该教学法是一种以学生为中心学习方法，它使学生能够自主学习，提高分析、解决问题的能力。CBL 起源于哈佛大学医学院[2]，该教学方式为教师使用精心筛选的病例资料，使得学生深入了解病例并讨论学习，再通过教师讲解而获得掌握知识，最终提升医学生实践能力。在外科临床教学中常常把两种方法联合应用，但是两种方法结合是否能够优势互补，提高教学效果仍存在争议。本研究通过Meta 分析的方法，搜集国内外相关文献，系统比较PBL 联合CBL 教学法与传统教学法在外科临床教学的效果，为外科临床教学方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过计算机检索电子数据库，包括中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、PubMed、The Cochrane Libarary 数据库，以“问题为基础的学习或PBL”AND“案例为基础的教学或CBL”AND“外科”检索中文数据库，以“problem-based learning，PBL”和“case-based learning，CBL”和“surgery”检索英文数据库。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：研究设计：研究方法为随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）；研究对象：在外科学习的临床医学专业的实习学生；干预措施：观察组采用PBL 联合CBL 教学法，对照组采用传统教学法。结局指标：教学后学生理论考试成绩、技能操作成绩、病例分析成绩，学生对教学的主观评价：满意度，对学习兴趣、学习积极性、自学能力、更易掌握知识、分析问题能力、沟通表达能力、临床思维能力。

排除标准：非RCT 实验，研究缺乏对照组，联合其他教学方法的研究，数据不完整的研究，重复发表的研究，研究对象非临床医学专业的学生。

1.3 资料提取

2 位研究者对纳入的研究进行交叉核对，如果遇到分歧，则通过讨论或由第3 位研究者决定是否纳入。按事先设计好的资料提取表提取相关资料，两名研究人员独立查看所有文章，仔细阅读可能纳入研究的全文，最终决定是否纳入。文章数据提取，包括：文章的作者和发表年份，样本量，分组的方法，研究对象的资料，干预的内容，研究的结局指标。

1.4 统计学方法

应用RevMan 5.3 软件对提取的数据进行Meta 分析。采用I2 统计量法和Q 检验法对各研究进行异质性检验。当P≥0.10、I2≤50%，表示各研究结果间无统计学异质性，采用固定模型进行Meta 分析；当P＜0.10、I2＞50%时，表示各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。

1.5 纳入研究的方法学质量评价

通过评价文献随机分配方法、是否分配隐蔽、是否盲法、结果数据是否完整、是否选择性报告结果及其他偏倚6 个方面对纳入RCT 研究进行质量评价，此方法由Cochrane 图书馆提供。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初检共获得文献277 篇中文文献，5 篇英文文献。2名评价员通过仔细阅读标题、摘要和原文，结合实验研究的目的，去除不符合标准的报道，核对后达成一致，最终纳入32 个RCT 研究[3-34]，共2 401 名学生，全部在中国进行。纳入研究的方法学质量评价均为低质量，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 理论成绩

共有28 项研究报道了学习后的考核成绩，包括2 088 名研究对象。各研究结果间有质性（P＜0.000 01，I2=100%），采用随机效应模型进行分析，最终Meta 分析 结果 示：Z=8.31，P＜0.000 01，SMD=7.89，95%CI（6.03～9.75），差异有统计学意义，说明采用PBL 联合CBL 教学法在外科教学中能提高学生的理论成绩。见图1。

图1 理论成绩比较的森林图

2.2.2 技能操作成绩

共有18 项研究报道了学生的技能操作成绩，包括1 175 名研究对象。各研究结果间有质性（P＜0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果示：Z=5.63，P＜0.000 01，SMD=7.01，95%CI（4.57～9.45），差异有统计学意义，说明采用PBL 联合CBL 教学法在外科教学中能提高学生的技能操作成绩。见图2。

图2 技能成绩比较的森林图

2.2.3 病例分析成绩

共有11 项研究报道了学生的病例分析成绩，包括952 名研究对象。各研究结果间有质性（P＜0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果示：Z=10.19，P＜0.000 01，SMD=6.5，95%CI（5.25～7.75），差异有统计学意义，说明采用PBL 联合CBL 教学法在外科教学中能提高学生的技能操作成绩。见图3。

图3 病例分析成绩比较的森林图

2.2.4 学生主观评价

主观指标包括总体满意度、提高学习兴趣、学习积极性、更易掌握知识、自学能力的提高、分析问题能力、临床思维能力、沟通表达能力。PBL 联合CBL 教学法相比传统教学法，更能够激发学习兴趣（OR=3.96，95%CI=2.79～5.62），提 高 自 学 能 力（OR=4.96，95%CI=3.15～7.80）、提高学习积极性（OR=5.08，95%CI=1.12～4.11）、分 析 问 题 能 力（OR=3.91，95%CI=2.65～5.76）、临 床 思 维 能 力（OR=5.65，95%CI=3.47～9.19）、更 易 掌 握 知 识（OR=4.63，95%CI=3.12～6.87）和 沟 通 表 达 能 力（OR=3.55，95%CI=2.41～5.22），最终提高教学满意度（OR=6.13，95%CI=4.24～8.87），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 学生主观评价

3 讨论

临床实习教学是医学教育的重要组成部分，而医学知识的快速更新也对临床教学提出了更高的要求。PBL教学法和CBL 教学法应运而生，不同于传统的灌输式教学，两种教学方法都是以学生为中心，强调自主学习过程，注重发挥学生的主观能动性，培养学生终生学习的能力，而不是强调教师的“教”，体现了“授人以鱼不如授人以渔”的思想。PBL 和CBL 教学法是目前比较流行且实用的教学方法，有综述阐述了PBL 教学法在心内科、内分泌科、神内科、普外科、泌尿外科、心血管外科、儿科、妇产科中的教学中，均优于传统教学法[35]。虽然PBL 教学法有多种优势，但其在实施过程中仍面临许多问题[36]：学生学习热情逐年减低、学习负担加重，教师水平参差不齐，基础课可能不适用。有研究[37]表明CBL 教学法有助于锻炼实习医生的临床思维，提高临床诊疗能力，但CBL 教学法有病例单一，涉及知识不够全面的缺点。并且这两种方法需要教师和学生花费大量的课外时间进行准备。对于两种方法的优缺点，我们应用系统评价的方法，对PBL 联合CBL 教学法在外科领域的临床教学情况进行Meta 分析，为今后两种教学法联合应用在外科这一医学的细化学科中的应用提供理论支持。

本研究的评价指标包括客观指标和主观指标，理论知识成绩、技能操作成绩、病例分析成绩作为客观指标。Meta 分析结果示，相较于传统教学法，采用PBL 联合CBL 能提高学生的理论考试成绩、技能操作成绩和病例分析成绩（P＜0.01）。各项研究中，通过调查问卷形式调查了学生对教学法的主观评价，本研究对几种比较常用的指标进行了Meta 分析。结果示：相比传统教学法，PBL 联合CBL 能够提高学生的学习兴趣、学习积极性和自主学习能力，还能使学生更容易掌握临床知识和锻炼临床思维，同时使学生更加善于交流表达和分析问题，经过上述细分的评价，学生对PBL 联合CBL 有很高的满意度。

本研究的不足，纳入的研究数量都是中国的研究，缺乏国际的研究，且因为研究情况决定，均未采用盲法，纳入研究质量不高。关于理论考试成绩、技能操作考试成绩和病例分析考试成绩存在较大的异质性，说明这些研究间存在较大的差异，考虑可能与教学所采用的病例、知识点、考核形式和考试总分不同有关，这在一定程度上使Meta 分析结果可靠性降低。

虽然本Meta 分析结果肯定了PBL 联合CBL 教学法在外科临床教学中的效果，但是，开展PBL 联合CBL 教学法，需要教师和学生双方投入大量的时间和精力，如何能够让两种教学方法发挥最大的作用，仍需要大量高质量研究来进一步制定更详细的实施细则和评价标准。