硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术用于分娩镇痛效果及对母婴影响

吴演文 徐 波

南方医科大学附属中国人民解放军南部战区总医院(广州，510010)

硬膜外镇痛为阴道分娩镇痛的一种主要方式，其安全性及镇痛效果较满意[1-2]。研究显示，分娩镇痛过程中可能出现体温异常升高甚至高热现象，可导致胎儿宫内感染及窘迫等情况，影响妊娠结局[3]。椎管内阻滞为分娩镇痛金标准，其中硬膜外阻滞较常用，对胎儿及产妇不良反应较少，但起效慢[4-5]。硬脊膜穿破硬膜外麻醉(DPE)为改良后的腰硬联合阻滞，在分娩镇痛中有一定优势[6-7]。硬膜外间歇脉冲泵注模式(PIEB)通过间断快速输注麻醉药物，注射压力更大、药物分布更加广泛及均匀，使镇痛效果更好[8-9]。为探究其效果，本研究对初产妇应用DPE并探究其药物用量、分娩方式及对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年2月-2020年12月在本院分娩的初产妇。纳入标准：①孕37～42周单活胎，宫颈扩张≤3cm初产妇；②行硬膜外镇痛时VAS评分≥7分；③无椎管内麻醉禁忌；④孕妇及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①病态肥胖、妊娠相关疾病及硬膜外阻滞禁忌；②有增加剖宫产风险和已知胎儿异常；③硬膜外穿刺针穿破硬脊膜者或针内针未见脑脊液，或行分娩镇痛后1h分娩；④合并血液系统及其他严重急慢性感染疾病。排除分娩过程中转剖宫产。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

按照镇痛方式不同分为DPE组和PIEB组。两组孕妇进入产房后均给予鼻导管吸氧，持续胎心监测及生命体征监测，行分娩镇痛前开放上肢外周静脉并予复方氯化钠10ml/kg/h静滴。选择L2-3或L3-4穿刺，并向上置入硬膜外管3.5～4cm，回抽无血及脑脊液，固定硬膜外管。硬膜外予试验量1.5%利多卡因3ml(含5μg/ml肾上腺素)，观察5min后无全脊麻等并发症。①PIEB组：给予首剂0.09%罗哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液10ml。硬膜外管连接硬膜外间歇脉冲泵(江苏爱朋医疗科技电子注药泵ZZB-I)，以10ml/h脉冲式输注，PCA 8ml，锁定时间20min，0.09%罗哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液共100ml维持。②DPE组：在硬膜外穿刺置管成功后使用25G腰麻穿刺针(浙伏一次性使用麻醉穿刺包)将硬脊膜刺破，见脑脊液流出为标准，但不将药物注射于蛛网膜下腔，硬膜外导管留置使用，首剂及脉冲输注量的管理同PIEB组。两组均在胎儿娩出后2h停止用药，将硬膜外导管拔出。分娩镇痛操作完毕，给予首剂麻醉药物后产妇出现低血压时立即加快补液，可静注麻黄碱6～12mg，必要时应用去氧肾上腺素；出现心动过缓时静注阿托品0.01mg/kg，必要时可重复给药，需要排除高位椎管内麻醉及全脊麻，镇痛30min后，VAS评分>3分，使用PCA不能减轻疼痛，麻醉医师单次硬膜外注射镇痛泵内混合液8ml。

1.3 观察指标

①视觉模拟评分法(VAS)评分[10]：分别于镇痛前、镇痛后30min、1h、3h、宫口开7～8cm时及分娩时评估孕产妇疼痛程度，并评估基础宫缩(C0)、镇痛后第1次(C1)、第2次(C2)、第3次(C3)、第4次(C4)及第5次宫缩(C5)镇痛后的VAS评分，VAS评分10分，分值越高孕产妇疼痛越严重。②新生儿Apgar评分[11]：分别于胎儿娩出1min、5min、10ming评估Apgar评分。③分娩情况:分娩方式、分娩时间、缩宫素使用率、顺产率、产程时间。④麻醉药物用量及PCA按压次数。⑤麻醉效果：记录达到T10阻滞平面时间、胸段感觉阻滞平面、腰骶段感觉阻滞平面。⑥不良反应及满意度：记录孕妇产前发热、胎心减慢、恶心呕吐、72h内发生头痛、低血压及瘙痒等发生；采用本院自制满意度量表评估患者满意度，总分10分，分值也高对治疗及护理效果越满意。⑦血气分析指标：于胎儿娩出后抽取脐带动脉血，以血气分析仪检测酸碱度(PH)、血二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入产妇100例，排除由于中转剖宫产的产妇10例，最终DPE组45例，PIEB组45例纳入分析。DPE组年龄(29.1±3.5)岁(25～36岁)，孕周(39.1±0.3)周(38+5～41周)；体质指数(BMI)(22.8±1.2)kg/m2(21.1～29.3kg/m2)；基础心率(75.9±4.1)次/min(68～91次/min)，体温(36.7±0.1)℃(36.5～36.8℃)，收缩压(113.0±10.6)mmHg(110～128mmHg)；舒张压(71.9±5.7)mmHg(64～81mmHg)，宫口扩张(2.1±0.6)cm(1～3cm)；镇痛前宫缩持续时间(0.5±0.1)min(0.4～0.7min)，宫缩间隔时间(2.6±0.7)min(2.5～4.0min)。PIEB组年龄(28.7±3.4)岁(21～37岁)，孕周(39.1±0.2)周(37～40周)，BMI(22.7±1.2)kg/m2(20～36.8kg/m2)；基础心率(75.2±4.0)次/min(68～90次/min)，体温(36.7±0.1)℃(36.3～37℃)，收缩压(112.6±10.6)mmHg(108～128mmHg)，舒张压(71.4±5.7)mmHg(60～85mmHg)，宫口扩张(2.0±0.6)cm(1～3cm)；镇痛前宫缩持续时间(0.4±0.1)min(0.35～0.5min)，宫缩间隔时间(2.5±0.6)min(2.5～4.0min)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 VAS评分

两组不同镇痛时间及宫缩时VAS评分见表1、表2。

表1 两组不同镇痛时VAS评分(分，

表2 两组不同宫缩时VAS评分(分，

2.3 新生儿Apgar评分

两组新生儿出生不同时间Apgar评分比较均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿不同出生时间Apgar评分(分，

2.4 分娩及助产情况

两组孕妇顺产率、助产率、产程时间、产后出血量、缩宫素使用率比较均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩及助产情况比较

2.5 麻醉药物用量

DPE组舒芬太尼、罗哌卡因用量及镇痛泵按压次数均低于PIEB组(P<0.05)。见表5。

表5 两组麻醉药物用量比较

2.6 麻醉效果

达到T10阻滞平面时间及腰骶段感觉阻滞平面占比两组有差异(P<0.05)，达到胸段感觉阻滞平面占比两组无差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组麻醉效果比较

2.7 不良反应

两组不良反应总发生率无差异(P>0.05)，满意度DPE组(9.8±2.0分)高于PIEB组(8.1±1.8分)(t=4.451，P=0.000)。见表7。

表7 两组不良反应及满意度比较[例(%)]

2.8 脐带动脉血气分析

两组脐带PH、PCO2、PO2动脉血气水平比较均无差异(P>0.05)。见表8。

表8 两组脐带动脉血气分析比较

3 讨论

分娩镇痛主要有椎管内药物镇痛、吗啡类药物分娩镇痛、非药物分娩镇痛(导乐分娩、水中分娩)等，其中阿片类药物具有明显的有效性，但不良反应较多，非阿片类药物镇痛效果有限，因此目前主要采用PIEB和DPE分娩镇痛[13-15]。研究显示，与麻醉药物持续泵入比较，PIEB镇痛效果更好[16]。近年来，DPE逐渐被临床重视。文献提示，硬膜与麻药的接触面积、穿刺孔大小、硬膜外与穿刺孔注药点距离均可影响阻滞效果，其中穿刺孔以25G或26G较合适，麻醉药物与硬膜外接触面积越大越好，硬膜外注药点与穿刺孔的距离较近为宜[2，17]。

本研究对初产妇应用DPE显示，2组基础宫缩VAS评分无差异，与PIEB组比较，C1、C2、C3、C4、C5各时间点及镇痛后各时间点VAS评分比较，DPE组均降低；DPE组舒芬太尼、罗哌卡因用量及PCA按压次数降低；DPE组达到T10阻滞平面更快且有更广泛的骶段感觉阻滞效果。可能是因为在宫口接近开全时，会阴部的扩张和胎头的压迫会造成明显的疼痛。有研究表明宫口接近开全时要求阻滞平面达S5水平[18]。本研究DPE组对胸段感觉阻滞水平未见明显升高，在分娩过程中能够提供更有效的镇痛效果，且不影响子宫收缩及产程；两组顺产率、助产率、产后出血量、缩宫素使用率均未见差异。提示，在PIEB基础上应用DPE可有效减少麻醉药物使用量，减轻孕妇疼痛，但不会影响分娩过程。可能是因为DPE麻醉药物注入硬膜外腔时药物渗入蛛网膜下腔，其机制在于硬膜外穿刺成功并置管后将高容量的镇痛药物注入可提高压力，通过压力梯度，硬膜外腔的麻醉药物可顺穿刺孔渗入蛛网膜下腔，进而起“小剂量连续腰麻”作用，因此在镇痛效果较好基础上减少麻醉药物用量。

本研究与以往研究不同，两组均选择硬膜外间歇脉冲泵输注首剂，与人工推注相比有恒定的输注压力，且还发现两个现象：①产妇在DPE技术操作时，在使用腰麻针将硬脊膜刺破，见脑脊液流出，置入硬膜外管过程不慎进入血管，再次置管顺利后，按研究流程给予试验量及首剂，但未能表现出DPE技术对分娩过程带来的效益，可能是硬膜外血管出血后对硬脊膜刺破口产生“封堵作用”所致；②DPE联合PIEB分娩镇痛模式，表现出产程越长镇痛效果越完善，可能与硬膜外腔容量相关的麻醉药物渗入蛛网膜下腔形成更完善的效果有关。

产前发热、胎心减慢及瘙痒等为椎管内麻醉常见的不良反应，其作用机制尚不清楚[17]。本研究，两组新生儿出生后各时间点Apgar评分、PH、PCO2、PO2动脉血气水平及不良反应发生率均未见差异，但满意度DPE组更高。提示，DPE并不会影响母婴结局、增加产妇不良反应，较为安全，可在一定程度上提高产妇满意度。两组72h内未见头痛发生。

综上所述，初产妇应用DPE镇痛作用较好，可减少麻醉药物用量，麻醉效果较好，提高了产妇的满意度，对母婴结局无不利影响。本研究存在以下不足：由于单一中心、随访时间段及纳入样本量不足等因素，还需进行更大规模的随机对照观察探究其价值；研究中的满意度调查没有统一标准，仅根据产妇对分娩过程的感受来评估，存在主观性差异；关于DPE联合PIEB分娩镇痛模式在国内外未见有最佳的药物使用浓度及剂量，可对此进一步探究。