GnRH-a用于中、重度子宫内膜异位症腹腔镜手术后对妊娠的影响

于晓川 朱 芳 吴丹丹

大连市妇幼保健院(116033)

子宫内膜异位症属良性疾病，但存在浸润、增生、复发和远处转移的风险，临床对有生育需求患者多建议行腹腔镜下保守手术，以保留生育能力。但受到疾病影响，特别是对于中重度患者而言存在较高的输卵管受压梗阻、卵巢组织受损风险，对术后受孕造成不利影响[1]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)具有缓解临床症状、降低复发率的作用。有研究指出，采用GnRH-a治疗内膜异位症患者有助于提高其受孕几率[2]。本次研究分析中重度子宫内膜异位症腹腔镜保守手术后应用GnRH-a对患者妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2019年4月本院收治的子宫内膜异位症患者。纳入标准[3]：①经影像学检查和术后病理检查确诊，且符合美国生育学会修订标准(1985年)中内异症Ⅲ、Ⅳ期相关标准；②行腹腔镜保守性手术；③排卵正常且有再生育需求；④临床检查提示双侧输卵管畅通，且宫腔正常；⑤患者及家属对本研究方案知情，且签署知情同意书。排除标准：①术前6个月内GnRH-a使用史；②合并子宫腺肌症；③合并子宫畸形、宫腔黏连、子宫内膜息肉等宫腔异常；④输卵管阻塞者(单侧或双侧)；⑤合并其他内分泌疾病；⑥伴侣精液检查异常。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组患者均接受腹腔镜保守性手术治疗，包括子宫内膜异位症电灼术、卵巢巧克力囊肿剥除术，对存在盆腔黏连者在术中尽量恢复正常盆腔解剖结构。根据患者术后意愿分为观察组和对照组。术后对照组不接受特殊处理，观察组第1次月经来潮后1～5d内醋酸曲普瑞林(商品名达菲林，益普生法国生物技术公司生产，3.75mg/支)3.75mg肌内注射，每隔28d注射1次，共计6次。

1.3 观察指标

分别于两组患者腹腔镜手术前、术后6个月时检测糖类抗原CA125水平，采用疼痛评分量表(VAS)评估两组患者盆腔疼痛程度；术后12个月时对两组患者行常规妇科检查和阴道超声检查，统计复发；术后18个月统计累计妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共纳入子宫内膜异位症Ⅲ、Ⅳ期患者114例。观察组57例，年龄(31.2±1.9)岁(23～44岁)，Ⅲ期29例、Ⅳ期28例；对照组57例，(30.8±2.4岁)岁(25～41)，Ⅲ期31例、Ⅳ期26例。两组对比无差异(P>0.05)。

2.2 CA125与VAS评分

术后6个月时两组CA125水平、盆腔疼痛VAS评分均低于术前(P<0.05)但组间无差异(P>0.05)。观察组术后12个月出现2例复发(3.5%)，对照组出现4例(7.0%)，两组术后复发率无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后CA125水平、盆腔VAS评分比较

2.3 妊娠情况

术后18个月内，两组Ⅲ期患者妊娠率无差异(P>0.05)，但观察组Ⅳ期患者的妊娠率及总妊娠率均高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

子宫内膜异位症临床表现较为多样，以盆腔疼痛为主，如性交痛、痛经、肛门坠痛、慢性盆腔痛等，位于卵巢、宫骶韧带等部位，以卵巢型内异症常见[4]。存在较高的不孕率[5]。主要由于内膜异位造成的生长、增殖、出血等可引发慢性炎症反应，导致盆腔广泛黏连，并造成盆腔内局部解剖结构出现扭曲改变，或导致输卵管结构和功能受限或丧失，从而导致患者妊娠率下降[6]。此外，可造成精子与输卵管峡部上皮的相互作用失衡，对精子活性造成影响，造成患者受孕几率进一步下降。

近年来随着内镜技术的不断发展和完善，腹腔镜手术已成为子宫内膜异位症首选治疗术式，通过清除病灶并缓解盆腔疼痛，促进患者生育功能恢复。有学者指出，在子宫内膜异位症腹腔镜手术过程中，行卵巢囊肿剥除同时可尽量保留正常卵巢组织，并减少电凝止血使用，可有助于提高术后妊娠率[7]。Mohamed等[8]研究指出，采用腹腔镜保守性手术治疗卵巢内膜异症，可有效避免促性腺激素对卵巢的刺激作用，利于患者术后妊娠机制恢复。

但对于子宫直肠陷凹部分或完全封闭、盆腔黏连严重的中重度子宫内膜异位患者，腹腔镜手术后受到异位内膜细胞存活和卵巢激素刺激等因素影响，患者仍存在一定复发风险，对正常受孕造成不利影响[9]。子宫内膜异位症作为一种雌性激素依赖性疾病，调整机体激素水平对控制病灶发展、降低术后复发率有积极作用。GnRH-a可刺激垂体促进垂体细胞合成并分泌促黄体生成素和促卵泡生成素，是当前临床应用最广泛的一种治疗子宫内膜异位症药物。既往研究证实，GnRH-a治疗子宫内膜异位症可有效降低患者体内雌二醇水平，促进异位病灶失去雌激素支持，从而发挥药物性病灶切除作用，对轻度内膜异位症及术后微小病灶有显著抑制作用[10]。

随着近年来临床研究的深入，有学者指出，在中重度内异症患者术后应用GnRH-a有助于提高患者的受孕率[11]。如张碧云等[12]指出，内膜异位症患者术后应用GnRH-a可有效抑制残留微小病灶的生长行，可降低术后复发率及卵巢功能恢复，提高患者生育功能恢复程度。在本次研究中，观察组术后接受6个月的GnRH-a治疗，两组术后12个月时复发率未见明显差异，但术后18个月内观察组总体妊娠率、Ⅳ期患者妊娠率均高于对照组，表明在中重度内膜异位症患者腹腔镜术后应用GnRH-a，对提高妊娠率有积极作用，与有关研究结论基本一致[13]。

盆腔疼痛是内膜异位患者的一项重要临床症状，也是影响患者生活质量的重要因素。通过手术进行病灶切除可直接解除病灶对患者盆腔结构的压迫，缓解盆腔疼痛症状。本次研究中，两组患者盆腔疼痛VAS评分术后均降低但组间无明显差异，表明GnRH-a未能对中重度内膜异位症腹腔镜手术疼痛的效果产生影响[14]。CA125是一种常用上皮性卵巢肿瘤诊断标志物，在多数子宫内膜异位症患者，特别是卵巢型内异症患者中均可发现CA125水平异常上升，且上升幅度与病症严重程度直接相关，可用于患者病程进展与预后评估[15]。本研究中，两组患者术后CA125水平均较术前下降但组间无明显差异，提示术后应用GnRH-a对中重度患者病情进展并无显著的控制效果，与有些研究结论存在一定差异，可能与本次研究中腹腔镜手术切除效果、残留病灶位置、残留病灶生长速度等因素有关。

本次研究仅对GnRH-a在中重度内异症患者腹腔镜术后的妊娠效果进行观察，未对不同药物进行对比分析，今后研究可深入探讨，为中重度内异症患者术后生育功能恢复提供充分的临床依据。

综上所述，中重度子宫内膜异位症腹腔镜保守性手术后应用GnRH-a，可有效促进患者妊娠几率增加。