妊娠合并肺动脉高压产妇剖宫产术应用腰麻-硬膜外联合麻醉对血流动力学和母婴结局的影响

潘丽峰 张殿红 董伟妍

北京市顺义区医院(101300)

肺动脉高压(PAH)属于异源性疾病，典型临床表现以肺循环压力增高、继发性右心衰竭为主。妊娠妇女极易并发PAH，发生率为1.1/10万，且具有较高病死率[1]；死亡率高达30.0%～50.0%，且多发生于30～40岁女性[2]。终止妊娠是保障母体安全的重要措施，尤其是在病情恶化、心衰难以控制或不能耐受继续妊娠的情况下，应随时终止。临床一般采取剖宫产，但因患该病产妇较为特殊，对麻醉方式有较高要求，而不同麻醉方式的对比性研究较少。本研究探讨腰麻-硬膜外联合麻醉对妊娠合并PAH产妇血流动力学和母婴结局的影响。

1 资料与方法

1 临床资料

选择2015年2月-2020年3月本院收治的妊娠合并PAH患者125例为研究对象，按照麻醉方式的不同分组。诊断标准：符合肺动脉高压诊治指南相关诊断标准[3]，经超声心电图检查肺动脉收缩压≥40mmHg，其中轻度为肺动脉收缩压为40～49mmHg，中度为50～79mmHg，重度为≥80mmHg。纳入标准：①年龄18～38岁；②临床资料完整；③无先天性心功能不全等疾病；排除标准：①原发性高血压；②原发性糖尿病；③存在严重精神性疾病。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

纳入对象均予以常规吸氧、监测生命体征，注射等量平衡液，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。联合组：予以腰麻-硬膜外联合麻醉。手术床调整至平床后，选择L3-4椎间穿刺，待患者脑脊液流出后，根据其身高选择0.750%布比卡因(安徽长江药业有限公司)7～10mg，缓慢注入蛛网膜下腔，拔出细针后置入硬膜外导管，阻滞平面控制在T8以下，且协助患者取平卧位。对照组：予以连续硬膜外麻醉。选择L2-L3椎间隙穿刺，穿刺针进入硬膜外腔后置入硬膜外导管，向头侧置管3～4cm，再采用2.0%利多卡因(上海朝晖药业有限公司)3ml测试麻醉平面，待5min后追加2.0%利多卡因5ml和0.5%布比卡因8ml维持麻醉，分次缓慢给药，麻醉平面维持在T8以下，待麻醉效果确切后行手术。手术过程中为两组患者常规使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(氯沙坦)调整血压，磷酸二酯酶抑制剂(异丁司特)改善舒张期心室顺应性及减少心肌射血阻抗；另外，采用前列素扩张肺动脉，且经静脉泵入芬太尼和咪唑安定镇静、镇痛。

1.3 观察指标

比较两组平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、ICU滞留时间、住院时间，比较两组产后出血率、新生儿死亡率及新生儿窒息率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组一般情况比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 MA、SPO2、HR比较

重复测量方差分析显示，两组MAP、HR时点、组间、交互比较均有差异(P<0.05)；两组SPO2时点、交互比较无差异(P>0.05)，而组间比较有差异(P<0.05)。简单效应LSD-t成对比较显示，麻醉前两组MAP、SPO2、HR比较无差异(P>0.05)；麻醉后15min、术毕、术后2h，联合组MAP、SPO2、HR高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时刻MAP、SPO2、HR比较

2.3 血清炎症因子比较

重复测量方差分析显示，两组IL-1、IL-6、TNF-α时点、组间、交互比较均有差异(P<0.05)。简单效应LSD-t成对比较显示，麻醉前、麻醉后15min，两组IL-1、IL-6、TNF-α比较无差异(P>0.05)；术毕、术后2h，联合组IL-1、IL-6、TNF-α低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时刻IL-1、IL-6、TNF-α比较

2.4 ICU滞留时间、住院时间比较

联合组的ICU滞留时间(3.1±0.5 d)、住院时间(8.2±2.1 d)与对照组(3.2±0.7 d、8.1±2.1 d)比较无差异(t=1.13、0.162，P=0.261、0.872)。

2.5 母婴结局比较

两组产后出血率、新生儿死亡率、新生儿窒息率均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组产后出血率及新生儿不良结局比较[例(%)]

3 讨论

目前临床对妊娠合并PAH产妇行剖宫产终止妊娠，但因围产期产妇本身会引起血流动力学改变，加上受PAH和手术操作的影响，会进一步加重患者右心负荷及低氧血症，最终引发心力衰竭及肺动脉高压危象，甚至死亡[4-6]。有学者[7]指出，选择合适的麻醉方法有利于稳定血流动力学，因而临床上对麻醉提出了较高要求，如在麻醉中需维护右心功能，改善肺的气体交换和氧合功能，避免增加肺动脉压及静脉回流等。本文选择在剖宫产中行连续硬膜外麻醉与腰麻-硬膜外联合麻醉。其中，连续硬膜外麻醉是通过将局部麻药注入硬膜外腔，阻滞神经根及麻痹其所支配区域[8]。另外，还具备扩张静脉血管和减少全身动脉阻力的作用。而腰麻-硬膜外联合麻醉是集硬膜外阻滞麻醉和腰麻优点于一身，通过脑脊液作用于神经根，发挥阻滞神经根和麻痹其所支配区域的作用，不仅起效快、用药剂量小、作用时间长及作用范围广，并且能松弛腹肌，为胎儿娩出提供有利条件[9]。血流动力学比较发现，联合组在麻醉后15min、术毕、术后2h时点，MAP、SPO2、HR等指标波动范围较对照组小，与曹秀玲等[10]研究结论“腰麻-硬膜外联合麻醉几乎不会影响患者的血流动力学”基本一致。提示腰麻-硬膜外联合麻醉对产妇血流动力学影响小，有利于减少心肌耗氧和增加阻滞部位血流灌注，是与术前充分扩容、小剂量麻醉药及较低的麻醉阻滞平面有关。

边洪春等[11]表示，麻醉方式的选择并不会影响妊娠合并PAH患者的妊娠结局，发现联合麻醉组产妇产后出血率、新生儿窒息、新生儿死亡率与硬膜外组比较无差异。本文结果与之基本一致，证实了妊娠不良结局与产妇剖宫产的麻醉方式无关。另外，本文认为在为选择麻醉方式时应注意患者的麻醉禁忌证，且在多学科良好协作下尽力保证母婴生命安全。血清炎性因子是目前临床研究重点。本文发现联合组术毕、术后2h时IL-1、IL-6、TNF-α低于对照组，可能与腰麻-硬膜外联合麻醉效果更优有关。IL-1能调节神经内分泌系统，通过活化下丘脑-垂体-肾上腺素，促使其分泌黄体生成素、卵泡刺激素及泌乳素[12-14]；IL-6是一种多肽，与心脏功能、血液循环等有密切联系[15]；TNF-α是一种具备多向性特点的促炎性细胞因子，能通过刺激下丘脑体温调节中枢，引起发热等临床表现[16-17]。在正常情况下，上述血清炎性因子含量较低，但因剖宫产操作，能刺激机体局部发生炎症反应，导致含量上升，故在本研究结果中可见，两组麻醉后15min、术毕、术后2h的IL-1、IL-6、TNF-α含量均高于麻醉前，但联合组上升程度低于对照组，说明腰麻-硬膜外联合麻醉镇痛、镇静效果更好，能减小患者血清炎性因子水平的波动[18]。但因目前妊娠合并PAH患者血清炎症因子与麻醉方式间关系研究报道较少，加上本研究收治的产妇均为本院妊娠合并PAH患者，仍需扩大样本进一步研究和证实。

综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉与连续硬膜外麻醉剖宫产均不会影响妊娠合并PAH产妇母婴结局，但前者麻醉方式更有利于稳定产妇血流动力学及降低炎症因子表达。