子宫纵隔冷刀手术与电切术治疗不全子宫纵隔效果比较

黄银娟 田树轩 杨海霞

河南省郑州市第七人民医院(450000)

子宫纵隔是子宫畸形的一种，分为完全纵膈和不完全子宫纵隔，易引起不孕症或习惯性流产[1]。临床可通过B超诊断子宫纵隔，通过宫腔镜判断纵隔类型[2-3]。切除子宫纵隔的方法有高频电切与激光疗法，包括单极电切、等离子电切等，但电切手术对于器械设备以及手术医师的熟练度要求较高，如医师熟练度不足则易引发水中毒影响后续妊娠[4]。因此更倾向于对生殖预后影响更小、更安全的治疗方式[5]。本研究对不全子宫纵隔患者分别实施冷刀手术与电切手术治疗，并进行了效果观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院收治并确诊的不完全子宫纵隔患者80例，随机分为两组。纳入标准：①符合子宫纵隔诊断标准[6]；②不孕不育或多次流产，有生育需求已婚适龄；③未接受辅助生殖技术受孕；④知情并签署同意书。排除标准：①患有其它子宫疾病或严重生殖道感染性疾病；②存在凝血功能障碍或其它心血管及肝肾脏疾病；③短时间内服用过激素类药物或放置宫内节育器；④因精神或体质问题无法有效配合研究。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

在月经干净3～7d后进行手术。患者术前常规处理，取膀胱截石位，静脉麻醉后使用窥阴器扩张阴道，显露子宫颈。常规宫颈消毒后以宫颈钳夹宫颈前唇牵引，子宫探条评估子宫深度，扩张器扩张宫颈至10～12号，连接仪器，调整参数至正常范围，准备好膨宫液(膨宫液流量260～300ml/min，膨宫压力100～120mmHg，电切功率60～100w)，连续灌流0.9%生理盐水膨宫液，排尽镜管及连接管中气泡，待镜体排水孔流出液体后，严格控制膨宫压力、灌流速度、流量以防走空。宫腔镜插入宫颈前严格排除膨宫液，防止空气栓塞。①电切组：后置入外鞘9mm宫腔电切镜，观察宫内全貌后沿纵膈中间平面处，开始进行左右对称切割(切割过程在腹腔镜监护下实施，过程中注意电极方向)确定纵膈组织切除至两侧输卵管开口处齐平，再次检查宫腔并降低膨宫压力，对活动性出血区域电凝固止血。②冷刀组：于宫腔内放置镜体观察宫腔，后经操作孔置入3mm平头双开弯剪刀，以输卵管开口水平线为中线，在宫腔镜观察范围内将剪刀左右叶分别置入两则宫腔，沿子宫中线平面及子宫纵隔下边缘逐步向宫底剪开纵膈组织，确定宫底与两侧宫角透亮度一致时终止手术，对活动性出血区域凝固止血。控制手术时间，防止水中毒，巡回及时报告灌流量和排出量。均在术后4～6h检查出血情况，并于术后3个月行宫腔镜检查或水造影B超，观察创面愈合情况。

1.3 观察指标

①临床疗效[7]：患者宫腔镜检查未见宫内炎症反应，宫腔内无息肉残留，月经完全恢复正常，未见异常出血症状，显效；未见宫内炎症，宫腔内无息肉残留，月经基本恢复正常，异常出血症状可控，有效；出现较明显宫内炎症反应，宫腔留有息肉残留，月经紊乱，异常出血症状不可控，无效。②手术时间、出血量以及术中并发症，手术时间自宫腔镜置镜开始计时，至窥阴器撤除停止计时。③酶联免疫法检测患者治疗前与治疗3个月后血清性激素水平，包括黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)。④术后3个月并发症发生情况。⑤术后随访12个月，观察妊娠情况及结局。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

电切组40例，年龄(28.4±5.2)岁(23～34岁)；不孕20例，流产20例。冷刀组40例，年龄(28.4±5.2)岁(23～34岁)；不孕22例，流产18例。两组对比无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效

治疗后总有效率冷刀组高于电切组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 手术情况比较

冷刀组手术时间(15.2±3.3 min)短于电切组(25.4±5.8 min)(t=9.754，P=0.000)，术中出血量(8.3±2.2 ml)与电切组(8.3±2.1 ml)无差异(t=0.104，P=0.917)；两组术中均未发生并发症。

2.4 血清性激素水平

治疗前血清LH、FSH、E2水平两组无差异(P>0.05)；治疗后冷刀组LH、FSH水平低于电切组，E2水平高于电切组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清性激素水平比较

2.5 术后并发症情况

术后3个月两组并发症总发生率无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后3个月并发症情况[例(%)]

2.6 术后妊娠结局

术后随访，冷刀组顺产率(36例，90.0%)高于电切组(27例，67.5%)，自然流产率(4例，10.0%)低于电切组(13例，32.5%)(χ2=6.050、6.050，P=0.014、0.014)；两组均无死胎。

3 讨论

子宫纵隔是子宫先天发育过程中腔化不全的表现，表现为宫底有一个结缔组织为主的脊突向宫腔，双宫角深邃，宫腔容积比较小[8]。纵膈组织就像植入子宫内的异物，可导致异位妊娠或受精卵错过最佳容受期甚至阻止着床。子宫纵隔宫腔容积小于正常子宫，容易在妊娠中期受激出现晚期流产，也可能导致胚胎畸形或胎位不正甚至死胎[9-10]。

本研究总有效率冷刀组高于电切组，提示冷刀手术治疗子宫纵隔效果优于电切手术；冷刀组手术时间短于电切组，原因在于电切手术操作难度较大不易掌握，相对的冷刀手术操作更为简单且剪刀可以很容易放在子宫纵隔凹陷处；两组手术过程中均未发生术中并发症。随访术后并发症总发生率冷刀组较对照组无显著差异，证明电切术与冷刀术均有较高安全性[11-12]。冷刀组治疗3个月后LH、FSH水平更低而E2更高。原因可能在于切除子宫纵隔能够引流含有高浓度的雄激素卵泡，同时降低外周血雌激素浓度，从而减少LH的分泌，也解除了对FSH的反馈作用，提升E2水平。随访中冷刀组顺产率高于电切组，自然流产率低于电切组，提示冷刀术提高患者分娩率效果优于电切术，原因在于电切的同时会给宫腔带来较多热量，长时间电切所产生的热量如若不能及时导出，会导致宫腔内膨宫液温度升高，对创口处形成热损伤，从而损伤宫内环境，影响患者生育功能[13-14]。妇产科手术与生育息息相关，在治疗的同时也应注意治疗对生育功能的影响，因此笔者认为冷刀手术治疗子宫纵隔效果优于电切术。马宁[15]等通过研究冷刀手术与电切手术术后宫腔创面的愈合过程中发现冷刀组术后满意度高于电切组，且冷刀组手术时间更短、子宫内膜上皮化过程更快。与本研究结果基本相符。

综上所述，子宫纵隔冷刀手术及电切术均可有效治疗子宫纵隔，但冷刀手术在提高术后妊娠率效果优于电切术，并可提高顺产率、降低自然流产率，且操作更为简单。具有较好的临床应用价值。