二甲双胍联合膈下逐瘀汤干预阴道菌群对肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者的临床疗效

姜晓琳 张丽娜 蓝志明 李顺民

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种发病率高且病因复杂的妇科内分泌疾病，以不孕、月经不调、肥胖、胰岛素抵抗等为主要表现[1]。二甲双胍是治疗PCOS 的常用药物，能有效改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱，改善炎症反应而实现治疗目的[2]。膈下逐瘀汤作为治疗妇科疾病的经典名方，具有很强的活血化瘀功效，可有效改善盆腔组织血液循环，减轻盆腔炎症，改善慢性炎症导致的盆腔粘连，同时能很好地调节女性内分泌功能[3]。本研究就二甲双胍联合膈下逐瘀汤干预阴道菌群对肥胖型PCOS 不孕症患者的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年11月深圳市中医院妇科门诊收治的肥胖型PCOS 不孕症患者130 例（118 例顺利完成临床研究）作为研究对象。随机分为对照组60 例与观察组58 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本临床研究实施前，先将研究方案向深圳市中医院医学伦理委员会进行汇报，并经其同意后才可进行（伦理批号：K2021-099-05）。伦理审批合格后所有研究人员在知情同意书上进行了确认签字。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

严格按照2003年鹿特丹专家会议所制定的PCOS 诊疗标准进行诊断，其主要内容如下：1）出现高雄激素所导致的相关并发症；2）排卵稀少，严重时甚至消失；3）影像学检查显示卵巢出现多囊样改变[4]。以上3 条至少满足一条才可以确诊，与此同时需要进一步排除其他内分泌原因所诱发的高雄激素血症。肥胖诊断标准：依照世界卫生组织在2000年制定的肥胖亚太地区诊疗标准[5]进行，体重指数（body mass index, BMI）≥25 kg/m2且腰臀比（waist-to-hipratio, WHR）≥0.85。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）无其他内分泌系统疾病；3）不合并重要脏器的功能异常；4）患者严格遵循医嘱。排除标准：1）近1 个月内使用过激素；2）存在严重心理疾病；3）患者不能严格遵循医嘱。

1.4 治疗方法

对照组予以二甲双胍（美国百时中美施贵宝公司，批号：H20023370，500 mg/片），1 片/次，3 次/d，口服，连续服用12 周。观察组在对照组基础上给予膈下逐瘀汤，配方为：桃仁（9 g）、红花（9 g）、当归（9 g）、川芎（6 g）、赤芍（6 g）、香附（4.5 g）、枳壳（45 g）、乌药（9 g）、五灵脂（6 g）、元胡（3 g）、丹皮（6 g）、甘草（9 g）[6]。随经期加减，前期患者加用川牛膝、益母草、桃仁各10 g；经期加用川牛膝12 g、五灵脂、蒲黄各10 g；经后期加服枸杞子、覆盆子各12 g、菟丝子10 g、桑葚8 g。上述各药混合后加水浸泡12 h 后武火煎煮至沸腾后，文火持续加热30 min，过滤，重复上述操作，合并3 次药液后浓缩至200 ml，早晚各服1 剂，连续治疗12 周。

1.5 观察指标

1.5.1 T 细胞免疫应答指标抽取静脉血，采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）试剂盒检测叉头框蛋白P3（fork protein P3, FoxP3）的mRNA 表达水平，采用酶联免疫吸附试验法检测血清转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1, TGF-β1）、白细胞介素-17（interleukin-17, IL-17）、白细胞介素-10（interleukin-10, IL-10）水平。

1.5.2 胰岛素抵抗指标检测两组空腹血浆胰岛素（fasting plasma insulin, FINS）、C 肽、胰岛β 细胞功能指数（homeostasis model assessment of β cell, HOMA-β），并根据公式计算胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）=空腹胰岛素水平（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

1.5.3 阴道菌群检测两组患者治疗前后阴道清洁度、菌群失调率及假丝酵母菌、滴虫检出率。1）阴道清洁度标准[7]：Ⅰ度为以乳酸菌为优势菌，无其他病原菌和球菌，pH 值4.0～4.5，且上皮细胞布满视野，白细胞较少（5～15/HP）；Ⅱ度乳酸菌较少，少量的球菌，且无病原菌，pH 值4.0～4.5，上皮细胞占据一半的视野，白细胞较少（5～15/HP）；Ⅲ度为很少的乳酸菌，较多的球菌及少量病原菌，pH 值5.0～6.0，上皮细胞较少，白细胞较少（15～30/HP）；Ⅳ度无乳酸菌，大量球菌与病原菌，pH 值6.1～7.2，镜下显示无上皮细胞，大量白细胞（＞30/HP）。2）菌群失调判定标准[7]：阴道菌群正常情况下以革兰阳性杆菌为主，否则视为菌群失调。

1.5.4 妊娠情况调查周期排卵及周期妊娠情况需要采用阴道脱落上皮细胞检查试验及阴道彩超检查观察排卵情况，记录卵泡的大小及周期数与妊娠数。周期排卵率=排卵周期数/周期数，周期妊娠率=临床周期妊娠数/周期数。注：周期是指一个完整的月经周期。

1.5.5 不良反应二甲双胍相关的胃肠道反应、服用中药汤剂出现的皮肤过敏反应（瘙痒、皮疹等），二甲双胍导致的低血糖事件（自觉出现低血糖症状或检测指尖血糖＜3.9 mmol/L）。让患者及家属自行记录。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者完成临床情况及退出原因分析

对照组60 例（92.31%）、观察组58 例（89.23%）完成。对照组有2 例（3.08%）因个人原因放弃治疗，3 例（4.62%）因不能耐受二甲双胍导致的严重胃肠道反应而放弃治疗；观察组有2 例（3.08%）因个人原因放弃治疗，4 例（6.15%）因不能耐受二甲双胍导致的严重胃肠道反应而放弃治疗，1 例（1.54%）因不耐受汤药出现的皮肤瘙痒而放弃治疗。

2.2 两组TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比较

治疗后两组患者TGF-β1、IL-10 与FoxP3 的mRNA 表达水平高于治疗前，且观察组TGF-β1、IL-10 与FoxP3 的mRNA 表达水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者IL-17水平低于治疗前，且观察组IL-17 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比较(±s)

表2 两组患者TGF-β1、IL-10、IL-17、FoxP3 比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 TGF-β1(μg/L) IL-10(μg/L) IL-17(μg/L) FoxP3对照组 60治疗前 2.45±0.34 87.16±13.32 1.91±0.32 1.03±0.21治疗后 2.85±0.41a 126.28±16.41a 1.56±0.23a 1.62±0.22a观察组 58治疗前 2.42±0.43 87.72±14.29 1.93±0.31 1.01±0.14治疗后 4.32±0.64ab 167.72±21.38ab 1.22±0.21ab 1.86±0.21ab

2.3 两组C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比较

治疗后两组患者C 肽、FINS、HOMA-IR 低于治疗前，且观察组C 肽、FINS、HOMA-IR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者HOMA-β 高于治疗前，且观察组患者HOMA-β 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比较(±s)

表3 两组患者C 肽、FINS、HOMA-β、HOMA-IR 比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 C 肽(g/L) FINS(mIU/L) HOMA-β HOMA-IR对照组 60治疗前 1.65±0.22 12.25±1.93 135.63±17.31 3.90±0.42治疗后 4.38±1.31a 5.73±1.31a 155.42±23.51a 2.31±0.42a观察组 58治疗前 1.64±0.18 12.18±2.24 136.17±19.54 3.91±0.44治疗后 4.13±1.28ab 5.21±1.28ab 183.42±22.37ab 1.83±0.28ab

2.4 阴道菌群相关指标

治疗后两组患者阴道pH 低于治疗前（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者滴虫、假丝酵母菌检出率及菌群失调率、阴道清洁度（Ⅲ+Ⅳ度）低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后阴道菌群情况分析

2.5 两组排卵及妊娠情况比较

观察组周期排卵率及周期妊娠率高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者排卵及妊娠情况比较[例(%)]

2.6 两组治疗过程中不良反应比较

两组患者治疗过程中未发生严重不良事件，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以上不良反应未行特殊处理，能自行缓解，低血糖发生时自行服用糖块后缓解。见表6。

表6 两组患者治疗过程中不良反应比较

3 讨论

PCOS 是一种发病机制较复杂的内分泌系统疾病，发病率为5%～20%，是导致不孕的主要原因[8]，也是女性生殖障碍疾病研究的重点[9]。微生物稳态失衡是PCOS 发病的重要因素，肠道菌群的失衡可导致糖脂代谢与免疫功能异常，既往对肠道微生物稳态失衡与该病方面的研究较多，但阴道微生态与该病的研究较少[10-11]。研究表明，育龄期女性阴道微生态的变化与激素水平变化密切相关，孕激素与雌激素影响着体内免疫功能、糖脂代谢、阴道菌群的平衡，而月经周期激素水平也是变化的，进而出现菌群的变化，阴道菌群与免疫功能、应激反应联系紧密[12]。在西药治疗领域二甲双胍是治疗PCOS 的基础药物，有着丰富的临床使用经验，能通过改善胰岛素抵抗、降低体重等作用实现治疗目的[13-15]。

中医理论认为，脾虚导致痰湿内生是肥胖型的PCOS 的主要病因，胞宫内出现痰湿壅塞，进而冲任阻滞，脾主运化，升清降浊，灌溉四旁，使气血无所滞，痰瘀无所聚。脾主运化，与消化、吸收功能有关。饮食不节、劳倦所伤，使脾气受伤、痰浊（瘀）内生；痰浊（瘀）作为病理产物留滞于体内，阻碍气机运行，气机升降失司，浊阴不降，大肠腑气不通，加重脾胃受损[16]。

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃居于中央以运四旁，为气机升降和水液升降输布之枢纽，有运化食物和水液的作用。脾主运化相当于胰腺的内分泌及外分泌功能，脾通过升清营养周身脏腑器官，相当于胰腺内分泌功能，实现其作用的物质基础是胰岛素；其运化水谷精微，相当于胰腺外分泌功能，实现其作用的物质基础是各种消化酶[17]。刘承琴等[18]认为脾散精功能与胰岛素抵抗密切相关，将脾运化水谷精微功能称为“脾散精”，脾虚则脾不散精，患者内外分泌功能都会异常，胰腺分泌胰淀粉酶、糜蛋白酶的功能低下，影响消化功能，使肠道损伤，肠黏膜屏障受损进而导致肠道微生物稳态失衡，出现腹胀、泄泻、便秘、食欲不振、消瘦及倦怠等症状。可见维持肠道微生物稳态是脾主运化的重要生理作用，脾虚失健运易引起肠道微生态的紊乱。因此，调节菌群可以促进脾功能的恢复，也可以看作是治疗PCOS 新的思路。既往针对肠道菌群的研究较多，而针对阴道菌群的研究较少。且PCOS 患者往往合并阴道菌群的失调，因此可以将阴道菌群视为PCOS 治疗的新靶点[19-20]。

膈下逐瘀汤作为治疗妇科疾病的经典名方，具有很强的活血化瘀功效，可以很好地改善盆腔组织血液循环，降低盆腔炎症反应，进而改善慢性炎症导致的盆腔粘连，同时能很好地调节女性内分泌功能。其中方中的君药为红花、桃仁，赤芍、当归及川芎为臣药，具有很强的行气、凉血及活血的功效，枳壳、香附及乌药具有较强的顺气活血、疏肝祛滞的功效，丹皮具有活血清热的功效，甘草能调和各味中药[6]。但其与二甲双胍联合治疗PCOS 对阴道菌群的影响还未有报道。

Th17 细胞是一种能够特异性分泌IL-17A、IL-17F、IL-21、IL-22 的CD4+效应T 细胞亚群，参与肠道炎症免疫应答。Treg 细胞在维持对自身抗原免疫无应答性和抑制过度免疫反应中具有重要作用。Treg 细胞能够表达FoxP3，参与了Treg 细胞分化和功能发挥。肠道免疫平衡主要由效应T 细胞和Treg 细胞调控[21-22]。且PCOS 与免疫功能失衡关系密切。膈下逐瘀汤联合二甲双胍治疗对其免疫功能的影响还未有报道。

本研究结果显示，治疗后两组患者TGF-β1、IL-10与FoxP3 的mRNA 表达水平明显高于治疗前，且观察组TGF-β1、IL-10 与FoxP3 的mRNA 表达水平高于对照组；治疗后两组患者IL-17 水平低于治疗前，且观察组IL-17 水平低于对照组。治疗后两组患者C 肽、FINS、HOMA-IR 低于治疗前，且观察组C 肽、FINS、HOMA-IR 低于对照组。观察组排卵率及临床妊娠率高于对照组。治疗后两组患者滴虫、假丝酵母菌检出率及菌群失调率、阴道清洁度（Ⅲ+Ⅳ度）低于治疗前，且观察组低于对照组。说明联合治疗方案能改善阴道微生物及免疫功能失调，减轻胰岛素抵抗而实现治疗目的。

经过治疗后发现其不但改善了月经周期紊乱的状况，还进一步提高了排卵率，与此同时提高了妊娠率，可以推测PCOS 与阴道菌群失调密切相关，改善菌群失调能进一步改善患者的排卵率，最终提高患者的妊娠率。

综上所述，治疗PCOS 过程中，为了达到更好的治疗效果，应重视中西医结合疗法，注重改善肠道免疫功能，及注意观察阴道菌群的变化，并将阴道菌群作为治疗靶点；膈下逐瘀汤的临床应用，进一步明确了该联合给药方案的治疗价值，可更好地指导临床工作。此外本研究没有对膈下逐瘀汤进行质谱成分分析，具体干预机制（体内动物实验，体外细胞实验）还没有进一步分析，这些将在未来进一步完善。