宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的药物经济学评价

刘旭婷 高胜男 齐 冉 刘国强*

风邪犯肺证是由于外感风邪，内侵于肺而导致的证候，咳嗽是最常见的症状。急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、感冒咳嗽、咳嗽变异性哮喘等疾病在中医方面均属于风邪犯肺证的中医证型[1-3]，症见咳嗽、咽痒、鼻塞流涕、恶寒发热、咳痰等。宣肺止嗽合剂是治疗咳嗽属风邪犯肺证的常用中成药，具有疏风宣肺、止咳化痰之功效。近年来，众多临床研究表明，宣肺止嗽合剂在风邪犯肺证咳嗽的治疗中发挥了良好的作用[4-7]，但缺乏对宣肺止嗽合剂的经济学评价。因此，本研究通过对宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽进行药物经济学评价，为宣肺止嗽合剂的临床合理使用、医保决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库等中文数据库和其他途径，检索期限为建库至2021年6月，以主题词方式检索。检索主题词为“宣肺止嗽合剂”或“宣肺止咳露”，并辅以手工检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）研究类型：国内宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的随机对照研究；2）目标人群：风邪犯肺证咳嗽属慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、感冒后咳嗽患者；3）干预措施：宣肺止嗽合剂联合常规疗法vs 常规疗法治疗小儿支气管炎；宣肺止嗽合剂vs 氨溴特罗口服液治疗小儿支气管炎；宣肺止嗽合剂vs 急支糖浆治疗急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作；宣肺止嗽合剂联合常规疗法vs 常规疗法治疗感冒后咳嗽；4）所纳入文献为全文文献；5）语种为中文。

排除标准：1）文献数据不全、重复或存在逻辑错误；2）文献缺乏足够诊断和疗效评定指标；3）会议纪要、通讯稿、述评、综述等无完整内容的文献；4）试验方式为非随机对照。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2 名研究者按照纳入和排除标准进行文献筛选，并对提取后的资料进行交叉核对，如有异议则通过第三者讨论决定。主要提取内容：1）纳入文献的基本信息：包括第一作者、发表时间、样本量、性别、年龄等；2）干预措施；3）结局指标。采用Cochrane 系统评价工具对所有纳入文献进行质量评价，包括6 个方面的评价内容：是否随机及随机方法、是否分配隐藏、是否双盲、数据是否完整、是否选择性报告及是否存在其他偏倚[8]。满足4 项标准则为A 级；1 项或以上标准描述不清楚则为B 级；1 项或以上标准未描述，则为C 级。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.2 软件分析数据。用比值比（odds ratio, OR）及其95%CI表示计数资料，用均数差（mean difference, MD）及其95%CI表示连续性变量。采用χ2检验进行异质性检验，并以I2和P值评价纳入研究间的异质性，若I2＜50，P＞0.1，则认为纳入研究结果间不具有异质性，采用固定效应模型进行合并分析；反之则认为纳入研究结果间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。

1.5 药物经济学评价

1.5.1 研究角度卫生体系角度。

1.5.2 模型构建本研究使用决策树模型，评价药品短期（1 周）的成本-效果。根据干预措施由决策节点引出分为两个方案分支，每个方案分支各引出两个状态分支，结局指标以是否有效判断。有效计为1，无效计为0。见图1。

图1 宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的决策树模型

1.5.3 成本的确定本研究根据干预措施确定成本的种类，包括药品成本、检查成本等，由于依托研究为随机对照研究，除药品成本外，其他成本两组保持一致，故忽略不计，只考虑药品成本。两组干预措施的治疗成本根据纳入文献各组治疗方案的治疗周期、用法用量和药品价格计算。药品价格来源于药智网（https://db.yaozh.com/），根据各省目前挂网中标价的最小单位价格中位价确定。由于模拟时间未超过1年，因此无需对成本进行贴现。

1.5.4 效果的确定单篇临床研究根据疗效评价标准确定有效率进行成本-效果分析；多篇临床研究根据疗效评价标准确定加权整合后的有效率进行成本-效果分析[8]。

1.5.5 敏感性分析本研究采用单因素敏感性分析与概率敏感性分析。单因素敏感性分析用飓风图表示，概率敏感性分析用成本-效果可接受曲线表示。成本参数根据药智网药品的各省中标价上下限值确定变动范围，若无上下限值，则假设成本上下波动范围为20%，服从Gamma 分布；假设效果参数上下波动范围为10%，若上限值高于100%，按照100%计算，服从Beta 分布；给药剂量、给药次数根据临床研究确定上下限值，服从Uniform 分布。

2 结果

2.1 文献纳入及特征

根据主题词经数据库检索可知，中国期刊全文数据库纳入29 篇文献，中文期刊全文数据库纳入21 篇文献，万方数据知识服务平台纳入27 篇，共纳入77 篇文献。排除重复文献45 篇，剩余32 篇，其中因与研究无关排除11 篇，根据纳入与排除标准排除15 篇，阅读全文后剩余6 篇，分别为宣肺止嗽合剂vs 常规疗法治疗小儿支气管炎文献2 篇，宣肺止嗽合剂vs氨溴特罗口服液治疗小儿支气管炎文献2篇，宣肺止嗽合剂vs 常规疗法治疗感冒后咳嗽2 篇。宣肺止嗽合剂vs 急支糖浆治疗急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作临床研究为宣肺止嗽合剂的Ⅲ期临床试验数据。纳入文献基本特征和质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.2 Meta 分析结果

对于宣肺止嗽合剂联用常规疗法对比常规疗法治疗小儿支气管炎，Meta 分析共纳入2 篇文献，总样本量为193 例，试验组99 例，对照组94 例，各研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.62）；宣肺止嗽合剂对比氨溴特罗口服液治疗小儿支气管炎Meta 分析共纳入2 篇文献，总样本量为212 例，试验组108 例，对照组104 例，各研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.96）；宣肺止嗽合剂联用常规疗法对比常规疗法治疗感冒后咳嗽，此Meta 分析共纳入2 篇文献，总样本量为180 例，试验组90 例，对照组90 例，各研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.55）。基于此，3 组方案均采用固定效应模型。

Meta 分析结果如图2～4 所示，宣肺止嗽合剂联用常规疗法对比常规疗法治疗小儿支气管炎，试验组患者临床有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（OR=2.87，95%CI为1.24～6.65，P＜0.05）；宣肺止嗽合剂对比氨溴特罗口服液治疗小儿支气管炎，试验组患者临床有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（OR=2.81，95%CI为1.11～7.11，P＜0.05）；宣肺止嗽合剂联用常规疗法对比常规疗法治疗感冒后咳嗽，试验组患者临床有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（OR=3.51，95%CI为1.48～8.34，P＜0.05）。

图2 宣肺止嗽合剂联用常规疗法与常规疗法治疗小儿支气管炎临床有效率比较

图3 宣肺止嗽合剂与氨溴特罗口服液治疗小儿支气管炎临床有效率比较

图4 宣肺止嗽合剂联用常规疗法与常规疗法治疗感冒后咳嗽临床有效率比较

2.3 成本-效果分析

由成本-效果分析结果可知，宣肺止嗽合剂在治疗风邪犯肺证咳嗽时，与其他方案比较，成本较高，效果具有明显优势，增量成本-效果比（ICER）大于0。见表2。

表2 宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽成本-效果分析

2.4 不确定性分析

单因素敏感性分析结果如图5 所示，宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的飓风图显示，对基础分析结果影响最大的因素是宣肺止嗽合剂治疗方案的临床有效率，其他因素对基础分析结果影响较小。概率敏感性分析结果如图6 所示，宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽，具有经济性的概率随着患者意愿支付（WTP）的增加而升高。

图5 宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的单因素敏感性分析结果

图6 宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽的概率敏感性分析结果

3 讨论

风为百病之长，常兼寒热，或燥邪合并犯肺，使肺气不能清宣肃降，《杂病源流犀烛》中描述：“风邪袭人，不论何处感染，必内归于肺”[15]。风邪主要包括外风、内风和多种过敏致病因素，其与气道敏感和气道反应性增高有关，常表现为干咳、阵咳、顿咳、呛咳、刺激性/挛急性咳嗽[16]。风邪犯肺证包括风寒袭肺、风热犯肺和风燥伤肺3 种证型。

风邪犯肺证咳嗽以西医判定标准可判断疾病为急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、感冒后咳嗽、变异性哮喘等。这些疾病在西医多以抗感染、止咳化痰等对症治疗为主；而中医具有独特的辨证论治体系，有丰富的临床经验，不仅能有效缓解症状，还可从病机入手根治疾病。宣肺止嗽合剂是在止嗽散基础上加减化裁所组成的经典方剂，包括荆芥、前胡、桔梗、百部、紫菀、陈皮、鱼腥草、薄荷、罂粟壳、甘草10 味中药。现代研究表明，荆芥[17]、甘草[18]具有抗炎镇痛、免疫调节、抗菌等作用；紫菀[19]、前胡[20]具有抗菌、镇咳、祛痰、平喘等作用；百部[21]具有抗菌、镇咳、祛痰等作用；桔梗[22]具有抗菌、抗炎、抗氧化、免疫调节等作用；陈皮[23]具有解痉平喘、稀化痰液的作用；鱼腥草[24]具有抗炎、增强机体免疫功能、抗过敏、平喘及镇咳等作用；薄荷[25]具有抗菌、祛痰等作用。

本研究纳入7 篇文献，分别治疗小儿支气管炎、慢性支气管炎急性发作和急性支气管炎、感冒后咳嗽。从药物经济学评价结果可知，宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽，和其他干预措施相比，效果好、成本高，ICER＞0。由于缺乏成本-效果阈值，宣肺止嗽合剂治疗方案是否经济取决于患者的WTP 值，若患者对宣肺止嗽合剂治疗方案的WTP 值高于ICER，则宣肺止嗽合剂为经济优势方案；反之，对照方案具有经济性。对基础分析结果影响最大的因素是治疗方案的临床有效率，而药品价格对结果影响较小。敏感性分析结果显示该研究成本-效果分析结果稳健性良好。

本研究还存在一定的局限性：1）该研究中，宣肺止嗽合剂治疗急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作的效果指标来源于Ⅲ期临床试验，且研究时间为2004年；2）纳入文献的质量不高，且文献数量较少，每种情境仅纳入2 篇文献，可能导致结果存在发表偏倚。有待于更多对宣肺止嗽合剂进行样本量更大、质量级别更高的临床研究，为医疗决策部门及临床治疗提供依据。

综上所述，宣肺止嗽合剂治疗风邪犯肺证咳嗽（小儿支气管炎、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作、感冒后咳嗽），与常规疗法、急支糖浆、氨溴特罗口服液相比，成本高、效果好，其是否具有经济性与患者经济状况相关。若患者WTP 值高于ICER，则宣肺止嗽合剂为具有经济优势方案。