以循证为导向的护理干预对重症脑卒中伴糖尿病患者相关并发症及预后的影响

黄菊英，林碧辉，林耸

福建省立医院，福建福州 350001

脑卒中是脑组织损伤性病变的一种， 通常是由脑血管破裂或堵塞引起的， 糖尿病为代谢性内分泌系统病变，二者互相影响，彼此作用，恶性循环，使得患者在发病期间出现压力性损伤、肺炎等并发症，既增加原有疾病复杂性，也增加治疗难度，导致预后不良[1]。 重症脑卒中患者合并糖尿病后，疾病复杂程度增加，既要求临床医师提高水平，也对护理工作提出更高要求。常规护理主要是围绕疾病本身开展的，目的在于提高治疗工作的可行性， 但未能发挥患者个人的主观能行性，护理成效一般，对患者血糖水平控制作用不明显，也无法改善血脂代谢状态。 此外，常规护理是根据此类患者共有的特征予以护理服务的， 未能满足患者个性化护理需求， 患者配合度不高，护理工作可行性不强。循证护理是在循证医学指导下形成的新型护理方式，该模式的基础为权威性、具有可信度的科研结果， 可为患者提供更个性化的护理措施，使得各项护理干预手段落到实处，在控制病情发展，改善预后方面发挥着重要作用[2-3]。循证护理， 进而减少并发症的发生。 基于此， 该研究选取2018 年2 月—2020 年2 月就诊的重症脑卒中伴糖尿病患者84 例为研究对象，将常规护理和以循证为导向的护理干预的价值进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究纳入重症脑卒中伴糖尿病患者84 例进行研究，经奇偶数法分为两组。 对照组42 例，男22例，女20 例；年龄42～85 岁，平均(60.56±2.44)岁；糖尿病发病时长2～10 年，平均(6.16±1.32)年；脑卒中发作与入院间隔8～24 h，平均(15.78±1.46)h。 观察组42 例， 男19 例， 女23 例； 年龄45～83 岁， 平均(60.92±2.56)岁；糖尿病发病时长3～8 年，平均(5.76±1.12)年；脑卒中发作与入院间10～20 h，平均(15.18±1.32)h。 两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 方法

对照组按照常规方式护理， 观察组按以循证为导向的护理干预。

1.2.1 问题提出 相关并发症预防：护理人员在并发症早期识别能力不足，护理水平不高；患者及其家属认知水平有限，配合度不高；对疾病预后信心不足，消极应对。

1.2.2 实证查询 基于上述问题，在知网、万方、维普等数据库上查找最近3～5 年相关文献。输入“重症脑卒中”“糖尿病”“并发症”“心理状态”“应对方式”等关键词对相关文献予以查询，整理与分析所得文献。评估其科学性。真实性与可操作性，在护士长组织下开展学习工作， 并将学到的理论知识运用到临床实践中。

1.2.3 循证护理方案 （1）知识培训：护士长组织全体护理人员进行疾病相关理论知识和操作技巧的培训， 明确普通糖尿病与重症脑卒中伴糖尿病患者护理管理的不同之处，培训工作共进行3 周，理论为1周，实践为2 周，帮助护理人员熟练掌握相关知识，培训结束后统一考核， 合格者方可参与该次护理操作。（2）相关并发症预防：①压力性损伤预防：护理人员应对可能导致压力性损伤的高危因素予以识别，定期评估患者皮肤状态，以免皮肤受压时间过长，若患者翻身难度较大，可予以气垫床，做好皮肤，特别是褶皱处皮肤清洁工作，确保患者皮肤干净整洁，之后在患者皮肤表面均匀涂抹润肤乳； 定期更换床上用品，确保床单、被褥和病号服干净、清爽，无碎渣；观察患者皮肤颜色、温度和状态，对患者出现异常的风险予以评估。②肺部感染预防：护理人员需保障患者处于通畅呼吸状态，若患者咳嗽、咳痰、经查体见肺部湿啰音，血氧饱和度下降者，需及时评估气道状态，必要时可予以吸痰，根据患者病情需要选择大小与型号匹配的吸痰管，在吸取呼吸道内分泌物时，减少对患者气道黏膜的损伤；定期雾化吸入，确保气道处于湿润状态，以免形成痰痂，重视痰培养试验的开展，以确保临床使用抗生素的合理性；若患者生命体征稳定，可调整体位后叩背，增加肺通气量，鼓励患者自主咳嗽，促使呼吸道内分泌物顺利外排；若患者经鼻饲获得营养，将床头抬高20～30°，保持头高脚低位，以免胃内容物反流，若患者经呼吸机治疗，应对气道予以消毒，以免出现呼吸机相关性肺炎。③糖尿病足预防：患者需严格遵照医嘱，规范饮食，合理用药，以保持血糖水平的稳定性，护理人员需定期评估患者出现糖尿病足的风险，重视足部检查，观察足部有无擦伤、裂伤等，重点观察脚趾缝和脚底；睡前用温水泡脚，注意清洗脚趾缝隙，水温不可过高，避免足部皮肤被烫伤；及时剪脚指甲，但不可过短，磨平边缘，鞋袜应选择材质柔软、透气性好的材料，尽量不穿凉鞋和高跟鞋，随时检查足部是否存在红、肿、擦伤等异常，有损伤后，需及时更换协助，并对损伤处予以处理，袜子应及时更换，以合脚为佳，不可过紧，避免影响足部血液循环；寒冷天气应做好保温与防裂措施。 ④糖尿病视网膜病变预防： 严格遵照医嘱，按时定量用药，充分发挥降糖药物的治疗效果，避降低血糖波动风险；合并高血压或高血脂者，应遵照医嘱服用降压或调脂药物， 以免糖脂代谢异常增加发病风险；定期进行裂隙灯检查、散瞳检查等眼科检查项目，存在异常情况需及时干预；日常饮食中，口味清淡，严禁摄入高脂、高盐和高糖食物，戒除吸烟酗酒等不良生活习惯，以免胆固醇水平上升，导致代谢异常，增加发病风险；告知患者保持眼部卫生，不可过度用眼，不用手揉眼，可通过观看视频的方式做眼保健操，以减少眼部不适感。⑤动脉粥样硬化预防：护理人员应为患者制订科学的饮食方案，限制蛋黄、肥肉和动物内脏等富含胆固醇食物的摄取，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平， 适当增加不饱和脂肪酸(植物脂肪)摄入量，但每日摄入量应控制在20～25 g 为佳；此外，对每日碳水化合物的摄入量也应作出限制，适当控制主食，每餐7～8 分饱，多摄入富含膳食纤维的食物， 增加杂粮和新鲜绿叶蔬菜的摄入量；告知患者戒除吸烟饮酒等不良习惯，以免三酰甘油水平上升，高密度脂蛋白水平下降。 （3）认知干预：待患者病情处于稳定状态时，护理人员可根据患者理解能力和学历选择相应的知识宣传手段，如口头说明、发放宣传手册、滚动播放视频等，加深患者对自身疾病的了解程度， 帮助患者理解疾病之间的相关性，使患者意识到疾病可互相影响，加重疾病严重性， 使得患者认识到长期处于高血糖状态可能导致的不良事件，及对脑卒中发生发展的影响；主动与患者交流，在护患沟通过程中，评估患者心理状态，对存在负面情绪者，应予以针对性疏导干预，告知患者遵照医嘱饮食用药， 是可以将血糖水平控制在理想范围内的，帮助患者摆平心态，正确应对自身疾病及其发展趋势，从而在医护工作中主动配合；由预后良好的患者现身说法， 向患者分享释放压力的经验，说明日常生活中控制血糖水平的小技巧，坚定患者与疾病抗争的信念。

1.3 观察指标

1.3.1 两组护理前后血脂指标比较 分别在护理前后对两组患者总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平进行对比。

1.3.2 两组护理前后应对方式比较 患者应对方式根据简易应对方式问卷(SCSQ)[4]判定，条目1～12 为积极应对，13～20 为消极应对，各项均经0～3 分4 级评分法计算分数，前者得分增加，后者得分下降证实患者积极性提高，消极性下降。

1.3.3 两组护理前后神经功能缺损情况和血糖水平比较 神经功能缺损情况根据美国独立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[5]判定，分值0～42 分，0～1 分记为正常或近乎正常，1～4 分、5～15 分、15～20 分和21～42 分依次为轻度、中度、中重度和重度卒中，分数下降为病情缓解依据。 另用血糖检测仪测定空腹血糖和餐后2 h 血糖。

1.3.4 两组并发症比较 包括压力性损伤、肺部感染、糖尿病足、糖尿病视网膜病变和动脉粥样硬化。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用(±s)表示，组间比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后血脂水平对比

患者护理前，血脂水平组间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，护理后，总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇下降，高密度脂蛋白胆固醇上升，组间对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组护理前后应对方式对比

护理前，应对方式组间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后，观察组积极应对评分上升，消极应对评分下降，组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组护理前后神经功能缺损情况和血糖水平对比

患者护理前各项指标组间对比， 差异无统计学意义(P＞0.05)，护理后，各组神经功能缺损评分和血糖水平均下降， 组间对比， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率为4.76%， 对照组为26.19%，组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 两组护理前后血脂水平对比[(±s)，mmol/L]

表1 两组护理前后血脂水平对比[(±s)，mmol/L]

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表2 两组护理前后应对方式对比[(±s),分]

表2 两组护理前后应对方式对比[(±s),分]

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表3 两组护理前后神经功能缺损情况和血糖水平对比(±s)

表3 两组护理前后神经功能缺损情况和血糖水平对比(±s)

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表4 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

糖尿病在中老年群体中较为多发， 患者普遍存在血糖代谢异常，可对患者脂代谢造成影响，增加动脉硬化风险，在此基础上产生脑血管病变。脑卒中发生发展受糖尿病影响较大，长期处于高血糖状态，可使病情加重；此外葡萄糖水平过高，有毒性，对神经功能有影响，也会诱发压力性损伤、感染等并发症，影响预后[6-7]。

较之单纯脑卒中患者，伴糖尿病者预后不良，发病后残疾率、复发率和病死率均处于较高水平。需要相关医护人员加强危险因素的防范， 帮助患者从不同方面认识自身疾病，保持良好心态，进而与医护人员主动配合，修复受损神经功能，改善预后。

重症脑卒中伴糖尿病病情复杂， 需要更为科学规范的护理方式。循证护理围绕临床服务中存在的问题展开，综合患者个人病情、科研理论和临床经验，在科学理论指导下，实施对患者恢复有利的干预措施，可确保各项护理措施落到实处，利于预后改善[8-9]。该研究在循证理论指导下开展护理工作， 对护理工作中存在的问题予以归纳总结， 对普遍存在的问题予以循证，在权威学术网站中查阅文献，寻找有科学依据的、可执行的文献资料，全体护理人员在护士长指导下学习相关理论知识和操作技巧， 对临床实践予以指导。 循证护理中，培训工作的开展，可使护理人员熟知相关知识和技能， 进而予以患者更具针对性的护理服务；根据患者病情需要予以针对性预防，规避危险因素，减少可能出现的并发症。 数据显示，观察组出现并发症的发生率更低(P＜0.05)，证实以循证为依据实施护理干预， 可防范导致并发症的危险因素，使得并发症发生风险下降。

观察组血脂水平优于对照组(P＜0.05)，主要是因为通过循证护理，可对患者个人情况进行认知干预，可帮助患者从内心深处形成与疾病有关的正确认知， 主动采取利于病情好转与恢复的行为方式；此外，护理人员关注患者情绪变化，对存在负面情绪者积极干预，可使患者负面情绪得以缓解，加上典型病患的现身说法，更能坚定患者内心信念，减少或消除患者屈服、让步等消极情绪，使得患者对自身未来充满信心[10]；此外，护理人员对患者日常饮食进行干预，可使得养成科学规范的饮食习惯，在保障患者营养摄入的同时，对脂肪个热量的摄入予以控制，可提高“好”的胆固醇水平，降低“坏”的胆固醇水平，进而改善患者血脂代谢情况。研究中进一步显示，观察组神经功能、血糖控制效果优于对照组(P＜0.05)，主要是因为在循证指导下开展护理工作， 对可能引起并发症的予以防范，延缓疾病发展进程，也对患者神经功能起到明显的保护作用， 利于受损神经功能的修复；不仅如此，循证护理可使患者证实自身疾病，主动采取对血糖水平有益的生活方式和行为习惯，将患者血糖水平控制在理想范围内。

综上所述，以循证为导向实施护理服务，可促进认知水平的提升，使得患者积极应对，改善血脂代谢作用明显，可控制血糖水平，控制神经损伤和并发症作用明显，能够以此为基础改善预后，存在推广价值。