老年冠心病并OSAHS患者AHI变化及对MACE发生风险的预警价值

米日喀米力·玉苏甫，亚森江·买买提，穆克达斯·阿布力提甫

冠心病(coronary heart disease，CHD)是以冠状动脉粥样硬化为主要病理改变的一种心血管疾病[1]。而以急性心力衰竭、严重心律失常等为代表的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)是CHD患者致死、致残的主要病因[2-3]。临床已证实，除高血压、糖尿病等危险因素外，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)亦是CHD独立危险因素之一[4]。CHD、OSAHS均会引起心肌缺血、缺氧，且同时存在时可产生“1+1>2”效果，能使MACE发生风险增加3倍[5-7]。呼吸暂停—低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)是每小时睡眠时间内呼吸暂停+低通气次数。报道显示，个体AHI>5时，白天嗜睡几率增加，AHI>20者8年心脏性猝死率超过30%[8-9]。目前临床主要通过多导睡眠监测仪检测患者AHI，而随家用呼吸机技术的成熟及普及，CHD并OSAHS患者可自行检测AHI以评估自身睡眠情况。但AHI在老年CHD并OSAHS患者发生MACE风险中的预警价值鲜见报道，本研究对此探讨，旨在为临床完善相关干预策略提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2019年10月新疆维吾尔自治区人民医院老年医学中心收治老年CHD并OSAHS患者154例作为观察组，另选取单纯老年CHD患者52例作为CHD组，单纯老年OSAHS患者52例作为OSAHS组。观察组随访2年根据是否发生MACE分为MACE亚组28例和无MACE亚组118例。3组患者性别、年龄、体质量指数、饮食习惯、不良生活史、合并症、工作类型、舒张压、收缩压、颈围、腹围比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(KY2018021256)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 3组患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：观察组符合CHD[10]、OSAHS[11]诊断标准；年龄>60岁；均进行12导动态心电图仪检测；无心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、肥厚型心肌病、严重心律失常；均存在或疑似胸痛、胸闷、日间犯困、嗜睡症状。(2)排除标准：急性心肌梗死、高血压Ⅲ期、心功能Ⅳ期；呼吸道解剖异常等其他呼吸系统疾病者；中枢神经系统疾病；服用镇静药物者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 AHI检测：患者于AHI检测前24 h内禁止应用任何可能影响睡眠的药物、饮酒等，确保患者自然进入睡眠。专业医师采用多导睡眠监测仪监测和分析睡眠，记录AHI=睡眠呼吸暂停次数/h+低通气次数。同时测心电图T波峰末间期(Tp-e)、QT间期，Tp-e取T波顶峰到T波终末且与等电位线交点，QT取QRS波群起始到T波结束，均取平均值计算Tp-e/QT。

1.3.2 MACE发生情况：电话、门诊随访2年记录MACE(心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡)发生情况。随访截止时间2021年9月。

1.3.3 血氧饱和度监测：进行心电图检测时同步采取鱼跃YX306指夹式血氧仪检测夜间血氧饱和度，取平均值作为检测结果。

2 结 果

2.1 3组AHI比较 观察组AHI为(12.65±4.19)次/h，CHD组(3.16±0.87)次/h，OSAHS组(8.65±2.13)次/h，观察组>OSAHS组>CHD组，差异均有统计学意义(F/P=86.495/<0.001)。

2.2 MACE发生情况 观察组154例患者随访2年脱落8例，有效随访146例，发生MACE 28例(19.18%)，其中急性心肌梗死4例，严重心律失常14例，心力衰竭3例，心源性休克4例，心源性死亡3例。

2.3 观察组MACE发生因素分析 2亚组患者性别、年龄、体质量指数、吸烟、合并症、工作类型比较差异无统计学意义(P>0.05)；MACE亚组患者喜肉食、饮酒比例，舒张压、收缩压，颈围、腹围，Tp-e/QT、AHI、二氧化碳分压均大于无MACE亚组，血氧饱和度、血氧分压小于无MACE亚组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组患者MACE发生因素分析

2.4 AHI与血氧饱和度、Tp-e/QT相关性 经Pearson相关系数分析，AHI与血氧饱和度呈中度负相关(r=-0.783，P<0.001)，与Tp-e/QT呈中度正相关(r=0.734，P<0.001)。

2.5 观察组MACE发生的Cox回归多因素分析 以MACE是否发生为因变量(否=0，是=1)，将表2中P<0.05的项目作为自变量(饮食习惯：以“均衡”为参照设置哑变量，哑变量X1:喜素食=1,喜肉食、均衡=0；哑变量X2:喜肉食=1，喜素食、均衡=0；饮酒：否=0，是=1)，Cox回归多因素分析显示，AHI高是老年CHD并OSAHS患者发生MACE的危险因素(P<0.01)，见表3。

表3 观察组MACE发生的Cox回归多因素分析

2.6 AHI预测MACE发生风险的价值 ROC曲线分析结果显示，AHI预测MACE发生风险的曲线下面积(AUC)为0.853，最佳截断值为13.23 次/h，95%CI为0.731～0.863，敏感度为0.750、特异度为0.754，Youden指数为0.504，见图1。

图1 AHI预测MACE发生风险的ROC图

3 讨 论

OSAHS与CHD发生发展关系密切，是CHD的独立危险因素，而随CHD进展亦会加重睡眠呼吸紊乱，形成恶性循环[12-13]。国外一项研究显示，与单纯CHD患者比较，CHD并OSAHS患者MACE发生风险高达35%[14]。而如何简单有效评估此类患者MACE发生风险是指导临床积极完善干预策略的重要环节。

近年有关老年CHD、OSAHS的研究较多，但主要集中在发病风险的调查方面，相继提出存在肥胖、饮酒过量、高血压因素的OSAHS患者并发CHD的风险显著升高[15-16]。但本研究发现，3组体质量指数、不良生活史、合并症等一般资料比较差异并无统计学意义，与上述研究存在一定差异，可能与病例选取范围有关，但同时也说明单纯从发病风险的因素分析入手，可能难以为临床完善CHD、OSAHS发生发展评估机制提供有力补充。临床证实，间断性呼吸暂停所致反复缺氧可致冠状动脉内皮损伤[17]，在此影响下一方面脂质易在心内膜沉积，另一方面血小板易聚集在内皮受损部位生成血栓而造成冠状动脉管腔狭窄，甚至闭塞，最终进展为CHD[18]。同时，心肌血氧供给障碍亦是睡眠呼吸紊乱加重的危险因素，尤其是严重冠心病阶段，心肌梗死可直接加重周期性呼吸及中枢性呼吸暂停[19]。基于上述研究，呼吸节律变化与OSAHS、CHD均存在相关性，推测睡眠呼吸监测指标或可为临床评估CHD并OSAHS病情提供参考。AHI是临床评估睡眠呼吸节律最重要指标之一。睡眠时肌肉因自然松弛，上气道塌陷致呼吸道阻塞，此时出现呼吸暂停，临床医学将口鼻气流暂停10 s算作一次呼吸暂停，若口鼻气流通气量降低50%以上则称为低通气，而AHI即为每小时呼吸暂停次数与低通气次数之和，其值大于5即说明存在睡眠呼吸紊乱情况[20]。本结果显示，CHD并OSAHS患者AHI显著增加，说明AHI可能与CHD并OSAHS发病有关，上述推测得到证实。

此外，对CHD并OSAHS患者病情监测的重点是如何积极完善干预手段以防范MACE发生，降低患者心源性猝死风险。本研究还发现，是否发生MACE患者间AHI存在显著差异，提示AHI或可为临床评估CHD并OSAHS患者预后提供参考。分析主要是因睡眠呼吸暂停周期中，呼吸暂停唤醒时交感神经兴奋，儿茶酚胺生成增加，且机体肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，二者共同作用造成心率加快、室性早搏、房性早搏、室性心律失常[21]；睡眠呼吸暂停初期，迷走神经兴奋，呼吸暂停末期，迷走神经张力达峰值，继而窦房结、房室结构功能受抑制，出现严重窦性心动过缓，以致CHD并OSAHS患者出现以严重心律失常为主的MACE[22]。但还有研究提出，血氧饱和度、Tp-e/QT均与CHD并OSAHS患者发生MACE有关[23]。本研究也发现，AHI与血氧饱和度、Tp-e/QT均呈中度相关，三者存在共线性，而校正饮食习惯、饮酒等混杂因素后，AHI仍进入方程，提示AHI是MACE发生的独立危险因素。另外，结合CHD并OSAHS患者病情特征分析，针对OSAHS，此类患者住院治疗后多需正压无创呼吸机长期居家治疗，而如何指导临床患者自行监测病情特征亦是防范MACE发生的重要环节。尽管血氧饱和度、Tp-e/QT与AHI变化关系密切可能在MACE发生风险预测中也具有一定价值，但Tp-e/QT家庭自检尚存在局限性，而血氧饱和度虽能通过家用呼吸机读取，但此类患者血氧饱和度未显著降低时可能并无显著症状，且数值变化范围较小时患者易麻痹大意，AHI>5时即提示存在严重睡眠呼吸问题，可能更具警醒作用。而ROC分析AHI预测CHD并OSAHS患者MACE发生风险的AUC值为0.853，具有较高预测价值，提示临床可指导患者根据自身AHI评估MACE发生风险，以积极干预，纠正饮酒、常食肉食等不良生活习惯。

综上可知，老年CHD并OSAHS患者AHI显著升高，是造成MACE发生的独立危险因素，具有较高预警价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

米日喀米力·玉苏甫：提出研究思路，实施研究过程，论文撰写；亚森江·买买提：设计研究方案，实施研究过程，论文审核；穆克达斯·阿布力提甫：实施研究过程，资料搜集整理，分析试验数据