醒脑针刺疗法结合正中神经电刺激对创伤性颅脑损伤后昏迷患者的影响

赵强，肖敏，彭涛，魏海棠

1.武汉市汉口医院康复科，湖北武汉 430061；2.武汉市红十字会医院甲乳外科，湖北武汉 430000

创伤性颅脑损伤又称脑外伤， 是一种由创伤所导致的脑部损伤, 也是目前全世界重要的公共卫生及社会经济问题之一[1]。重度颅脑损伤约占颅脑损伤的18%~20%，发病急，病情进展较快，极大危害着患者的生命[2]。 多数人会出现伤后昏迷，随着医学的进步发展， 严重的创伤性颅脑损伤患者的病死率明显降低， 但大部分存活患者出现了不同程度的意识障碍，明显地影响患者的日常生活质量,导致家庭及社会要承受巨大的经济和精神压力[3-5]。 针灸运用于昏迷促醒的治疗中，其已成为相当有效的方法之一，对于降低患者的病死率及改善患者的生活质量有着相当不错的作用；正中神经电刺激因其无创伤、经济又安全而在临床上应用广泛，大量研究证实，正中神经电刺激对昏迷患者促醒也有较好的疗效。 基于上述背景，为促进此类患者意识恢复，该课题组2018 年1 月—2020 年12 月采用醒脑针刺疗法结合右正中神经刺激疗法对30 例格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分的创伤性颅脑损伤所致昏迷患者进行促醒治疗，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在武汉市汉口医院康复科及神经外科接受诊治的患者60 例。该研究经武汉市汉口医院伦理委员会的审核标准。

纳入标准:①符合重度颅脑损伤诊断标准[6]； ②入选时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8 分，意识障碍逐渐加重直至昏迷，持续时间大于6 h；③年龄18～65 岁； ④患者家属同意参加研究并签署知情同意书； ⑤经手术治疗后病情稳定。

排除标准:①外伤后，患者昏迷持续时间小于6 h患者；②外伤后，因瘾病、精神抑郁状态或持续癫痫状态导致的昏迷表现患者； ③存在凝血功能障碍患者；④存在心脏、肝脏、肾脏等重要器官严重损伤患者；⑤患者及家属中途放弃治疗。

将入选患者按照随机分配法分为治疗组(n=30)和对照组(n=30)。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

对照组采取常规治疗方法， 主要内容包括药物治疗、语言刺激、物理治疗、高压氧治疗及运动治疗等。根据手术指征将血肿清除，对患者进行去骨瓣检查，进行物理降温、止血、补液、稳定血压等对症处理。治疗组在常规治疗的基础上加用MNS 治疗及醒脑针刺疗法。

MNS 治疗采用英国产正中神经电刺激仪，在患者右前臂腕横纹上方2 cm 处放置电极片，进行电刺激，参数使用不对称光波，宽度为300 ms，强度区间为10～20 mA，频率为40 Hz，8 h/d，疗程为4 周[7]。

醒脑针刺疗法针刺治疗原则:醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏通经络为辅。 主穴:内关、人中、三阴交；配穴:风府、风池、翳风、上星、哑门、神庭、颈夹脊、百会、完骨、四神聪、尺泽、极泉、委中等，根据患者情况不同辩证取穴。 人中穴采用雀啄手法泻法向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，以流泪或眼球湿润为度，三阴交穴沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺， 进针1.0～1.5寸，采用提插补法，委中穴采用施提插泻法直刺1 寸左右，极泉穴采用提插泻法顺穴位下侧30 mm 处直刺1.5～2.0 寸左右， 尺泽穴采用提插泻法屈肘120°直刺1 寸左右，1 次/d，6 次/周，疗程为4 周。

1.3 观察指标

①格拉斯哥昏迷评分（GCS）和脑功能障碍评分(DRS)[8-9]：轻度意识障碍:GCS 评分13～14 分；中度意识障碍:GCS 评分9～12 分；重度意识障碍GCS 评分为3～8 分。 DRS 评分主要包括睁眼反应、语言反应、运动功能、排便功能、生活能力、工作能力，总分为45 分,评分越高表示功能障碍程度越重。 0 分，轻度障碍：1～15 分，中度障碍：16～30 分，重度障碍:31～45分。 由2 人进行评分，如果两者相差±1 分取平均值，相差超过±1 分重新评定。 ②脑电图(EEG)评分：在每个治疗周末按EEG 二分法进行评分。③听觉脑干诱发电位(ABR)评分：进行EEG 检查的同时行ABR 检查，并按下列标准评分：Ⅰ级为正常图形，记4 分；Ⅱ级(轻度异常)为ABR 各波清晰可辨，但波间潜伏期延长或波幅降低，记3 分；Ⅲ级(中度异常)为波Ⅴ或其他波(包括波Ⅰ)缺失，记2 分；Ⅳ级(重度异常)为仅存在波Ⅰ或各波无法辨认，记1 分。 EEG 的波形变化与患者意识状态存在直接的联系， 其能够体现大脑皮质功能活动的情况。而ABR 对比视觉诱发电位和体感诱发电位更加直观， 是评估脑干功能恢复情况的指标， 能够准确地体现患者意识功能恢复的情况。所选ABR 评分分值为1～4 分，分值越高，表示患者脑功能恢复希望越大，预后也越好。

1.4 统计方法

运用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗2、4 周后， 两组GCS、EEG 和ABR 评分均逐渐升高，DRS 评分逐渐下降，4 周时达峰值或谷值。 治疗组治疗2 周及4 周后GCS、EEG 和ABR 评分明显高于对照组，DRS 明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS、DRG、EEG、ABR 评分变化比较[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

表2 两组患者治疗前后GCS、DRG、EEG、ABR 评分变化比较[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

注：与对照组同期比较，aP＜0.05

对照组（n=30）治疗组（n=30）t 值两组2 周后对比t 值两组4 周后对比组别治疗前治疗2 周治疗4 周治疗前治疗2 周治疗4 周时间6.07±1.26 7.57±1.04 9.77±1.22 5.93±1.39（8.53±1.14）a（11.97±1.75）a-3.437-5.641 GCS 评分18.57±2.24 14.87±2.43 8.60±1.59 19.27±2.21（10.80±1.73）a（5.27±1.36）a 7.464 8.722 DRS 评分2.47±1.33 3.57±1.22 7.53±1.63 2.87±1.25（5.57±1.04）a（9.80±1.30）a-6.824-5.950 1.30±0.60 1.57±0.68 2.77±0.68 1.30±0.54（2.73±0.58）a（3.90±0.31）a-7.139-8.340 EEG 评分 ABR 评分

3 讨论

创伤性颅脑损伤在临床上极其常见，危害性强,患者脑部神经元受损，从而出现能量代谢障碍、脑部组织水肿及出现缺氧缺血等一系列生理病理变化，结果导致患者出现昏迷[10]。昏迷是创伤性后所致的严重并发症，据以往研究，意识障碍在严重颅脑损伤患者中非常常见，约1/3 的患者在医学上稳定后仍处于昏迷状态。 来自创伤昏迷数据库的报告表明，41%的长时间昏迷患者在受伤后6 个月内恢复意识，52%可能在约1 年内清醒。 通过使用目前可获得的有效干预措施，是改善预后及神经功能的一个重点[11]。 在脑部损伤后出现昏迷的过程中, 脑部神经元会存在明显的损伤。研究表明，在神经元损伤时在此进行修复， 而与此同时对相关损伤的神经元及时进行相关电冲动刺激，可诱发损伤的神经纤维及时地修复，从而起到一定的促进患者苏醒的作用[12]。 正中神经电刺激采用低频电流刺激正中神经， 通过刺激中枢神经系统的方式达到解除神经细胞的抑制状态， 增强神经细胞的兴奋性，既增加皮质活动和脑血流量,诱导神经的自身修复,重建大脑的侧支循环，又可消除水肿， 对意识障碍患者的中枢神经系统发挥唤醒作用，最终促进患者的苏醒[13]。 颅脑损伤后产生大量自由基，出现（NOS)介导钙超载以及微循环障碍、脑组织缺血缺氧及脑组织水肿是创伤性颅脑损伤疾病病理生理作用的主要机制。 颅脑损伤早期及时给予针灸治疗，能减少脑损伤后神经细胞内钙离子的内流，从而改善脑部的血流灌注、减轻脑组织水肿[14]。

中医学认为脑为元神之府，是生命的枢机，主宰人体生命的活动。昏迷属于心脑病症，脑的生理病理归于心而分属于五脏，心是君主之官，五脏六腑之大主，神明之所出，故将人的意识，思维及情志活动统归于心，故曰心主神明；头为诸阳之会，脑为髓海，五脏六腑之血气皆上注于脑，心为脑之所用，故凡邪气内干心脑或气血衰竭，使心脑蒙蔽或失荣[15]。 中医学还认为颅脑损伤后导致脑的经络血脉损伤， 瘀血阻滞，使脑失所养，六神失司，从而导致清窍蒙蔽、气机逆乱，故治疗时多以醒脑开窍、疏通气血为主[16-17]。在此研究中针灸所取的穴位为人中、内关、三阴交等主要穴位， 这些穴位均具有醒脑开窍、 疏通气血的效果；配穴通过中医辨证论治的原则进行选穴，所有的配穴均为局部取穴，选取头部附近穴位，为脑神之所属，通过醒脑开窍、疏通经络气血、改善脑部的血流[18-19]，达到治疗目的。

该研究结果表明， 在创伤性颅脑损伤后昏迷患者常规治疗基础上应用醒脑针刺结合正中神经刺激疗法后， 患者GCS、EEG 和ABR 评分均逐渐升高，DRS 评分逐渐下降，4 周时达峰值或谷值；治疗组治疗2 周 及4 周 后GCS、EEG 和ABR 评 分 分 别 为（8.53±1.14）分、(11.97±1.75)分、(5.57±1.04)分、(9.80±1.30)分和（2.73±0.58）分、（3.90±0.31）分，明显高于对照组的（7.57±1.04）分、（9.77±1.22）分、（3.57±1.22）分、（7.53±1.63）分和（1.57±0.68）分、（2.77±0.68）分，治疗组2 周及4 周的DRS 评分为（10.80±1.73）分、（5.27±1.36）分，明显低于对照组的评分（14.87±2.43）分、（8.60±1.59）分(P＜0.05)，治疗组较入院时明显改善，且改善效果优于对照组(P<0.05)，治疗组患者的昏迷程度较前明显减轻， 更有利于促进患者的早日复苏；与杨虎银等[13]文献报道中两组治疗完成后治疗组的GCS 评分（10.3±2.1）分均高于对照组的GCS评分（9.2±2.4）分(P＜0.05)；完成治疗后治疗组的DRS评分（6.9±1.8）分明显低于对照组的评分（8.3±2.2）分(P＜0.05)，两者结论基本一致，提示治疗组在治疗后患者的颅脑功能情况得到的改善效果更加明显，更加利于患者的预后发展。

综上所述， 创伤性颅脑损伤后昏迷患者采用醒脑针刺疗法结合正中神经电刺激的治疗， 患者的苏醒及脑电图均具有显著改善， 能有效且安全地促进昏迷患者的康复,尽管证据有限，但此疗法是一种简单、廉价、安全性好的技术，可作为临床治疗昏迷患者的一种好的选择。