纳布啡联合舒芬太尼对全髋关节置换术患者镇痛评分、镇静评分的影响

谢广晨

广西壮族自治区南溪山医院麻醉科，广西桂林 541000

人口老龄化发展趋势的增强使得髋部骨折发生概率呈现出明显上升趋势， 也扩大了全髋关节置换术的应用范围。 该术式在髋关节疾病的治疗中应用普遍，对髋关节人工假体进行置换，可使得患者受损关节功能逐渐得到恢复， 治疗髋关节疾病效果明显[1-3]。但该术式创伤明显，患者术后会产生难以忍受的疼痛感，因此在全髋关节置换术的实施中，既要规范手术操作，也要重视术后镇痛工作的开展，以获得理想的镇痛效果，减少应激反应，降低并发症发生风险[4-5]。 舒芬太尼和纳布啡是两种临床常用的镇痛药物，前者为阿片类镇痛药物，镇痛效果强于芬太尼，给药后可使得患者血流动力学保持相对稳定的状态，也能为心肌氧供提供保障，对μ 受体的亲和力远高于芬太尼[6-7]。 后者为合成所得的阿片受体激动拮抗药，给药后不会导致心脏负荷增加，也无明显血流动力学不良反应，安全性高，适用于心功能不全和高血压患者的治疗[8-9]。舒芬太尼单独使用时，可对患者疼痛感起到缓解作用， 然而单一用药效果并不十分理想，需大量用药，出现不良反应的风险大。 该研究选取2019 年1 月—2021 年6 月该院收治的300例行全髋关节置换术者予以研究， 探讨纳布啡联合舒芬太尼的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院300 例行全髋关节置换术的患者进行研究， 按照投掷骰子的方法对所有患者行分组处理，奇数面朝上和偶数面朝上者分别设置为对照组和观察组。 对照组中患者150 例，男77 例、女73 例；年龄60～85 岁，平均(71.27±2.44)岁；体质指数18～28 kg/m2，平均(23.27±0.45)kg/m2；ASA 麻醉等级：68 例患者为Ⅰ级，82 例患者为Ⅱ级。观察组中患者150 例，男80例，女70 例；年63～84 岁，平均(71.45±2.68)岁；体质指数19～28 kg/m2，平均(23.16±0.48)kg/m2；ASA 麻醉等级：73 例患者为Ⅰ级，77 例患者为Ⅱ级。 纳入标准：①年龄≥60 岁；②对全髋关节置换术均可耐受；③对所用镇痛药物不过敏；④认知状态良好，主动配合治疗；⑤患者家属签署知情协议书，自愿参与。 排除标准：①心、脑、肝肾等脏器功能异常者；②合并内分泌系统、免疫系统或血液系统疾病者；③近期用过其他镇痛药物者；④患者资料不完善，未能顺利完成研究者。 该研究选取病例经医学伦理委员会批准同意。 两组患者资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行全身麻醉，将患者送入手术室后，迅速搭建静脉通道，经左桡动脉穿刺监测动脉压，予以枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20123297；规格：2 mL:0.1 mg）2 μg/kg、注射用苯磺酸顺式阿曲库铵（国药准字H20060927；规格：5 mg）0.2 mg/kg 和丙泊酚注射液（国药准字H20123138；规格：20 mL:0.2 g）2 mg/kg予以麻醉诱导，待患者肌肉松弛，经喉罩通气，设置潮气量为8 mL/min，呼吸频率为12 次/min，术中麻醉维持用丙泊酚，以5 mg/(kg·h)的剂量给药，必要时可予以肌松药，术前30 min 停止给药，待潮气量和呼吸频率分别降至6 mL/min 和10 次/min、意识恢复、有吞咽反射和呛咳反射后， 将喉罩移除。 待患者复苏， 送至普通病房， 连接自控镇痛泵。 对照组予以2.5 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL:50 μg）、10 mg 盐酸托烷司琼注射液 （国药准字H20041374；规格：2 mL:2 mg）和100 mL 浓度为0.9%的氯化钠注射液 （国药准字H20013130；规格：100 mL:0.9 g/瓶）予以镇痛，背景输注速度和单次给药剂量分别为5 mL/h 和2 mL/次，观察组加用2 mg/kg 盐酸纳布啡注射液（国药准字H20130127；规格：2 mL:20 mg），按照对照组同样的方式镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 两组镇痛前后不同阶段血流动力学指标比较比较对照组和观察组术后镇痛前、术后镇痛即刻、镇痛后10 min 的收缩压、舒张压、心率。

1.3.2 两组术后不同时间点镇痛和镇静效果比较镇痛效果以视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)为判定依据，整体分值介于0～10 分，得分为0 分提示无疼痛感，10 分表明患者存在难以忍受的疼痛感，分数下降提示疼痛缓解[10]；镇静效果判定依据为Ramsay 镇静评分 (ramsay sedation score,RSS），最低分数为1 分，最高分数为6 分，患者烦躁不安为1 分；处于安静合作状态为2 分；患者处于实施状态，可根据指令做出相应动作为3 分；患者处于睡眠状态，可被唤醒为4 分；患者处于睡眠状态，经强烈刺激可产生反应为5 分；患者处于深睡眠状态，予以护患仍无法苏醒为6 分； 分数在0～1 分之间为镇静无效。 2～4 分为镇静效果满意，5～6 分提示患者处于过度镇静状态[11]。

1.3.3 两组不良反应组间比较 包括恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒和呼吸抑制。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。 符合正态分布的计量资料以（±s）来表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛前后不同阶段血流动力学指标对比

两组患者术后镇痛前，各项指标组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后镇痛即刻、镇痛后10 min较术后镇痛前的收缩压、舒张压上升，心率下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后镇痛即刻、10 min的收缩压、舒张压、心率对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后不同阶段镇痛与镇静效果对比

两组患者术后即刻疼痛和镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后2、12、24 h 的VAS 评分更低，RSS 评分更高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应对比

与对照组比较， 观察组出现不良反应的概率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者镇痛前后不同阶段血流动力学指标对比（±s）

表1 两组患者镇痛前后不同阶段血流动力学指标对比（±s）

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表2 两组患者术后不同阶段镇痛与镇静效果对比[（±s）,分]

表2 两组患者术后不同阶段镇痛与镇静效果对比[（±s）,分]

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表3 两组患者不良反应对比[n(%）]

3 讨论

全髋关节置换术为侵入操作， 可使患者产生应激反应，以血压上升和心率下降为主要表现，需注重术后镇痛工作的开展， 以降低血流动力学指标波动风险，保障手术安全，提高手术可行性[12-13]。

舒芬太尼为μ 受体镇痛药物，可在各组织中发挥作用，镇痛效果起效快，持续时间长，但可产生呼吸抑制作用，需加强用药管理，以保障麻醉的安全稳定性。纳布啡为阿片受体激动拮抗剂，可使κ 受体激动进而发挥镇痛作用，呼吸抑制风险低，血药浓度升至最高时，镇痛效果不继续增加[14]。 数据显示，观察组术后镇痛即刻收缩压、 舒张压和心率分别为（138.24±4.12）mmHg、（83.18±3.24）mmHg 和（70.48±10.56） 次/min， 镇痛后10 min 各项指标分别为（138.45±8.21）mmHg、（85.32±4.68）mmHg 和（68.56±8.24）次/min，与对照组对应时间点各项指标予以对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示纳布啡联合舒芬太尼可使得全髋关节置换术患者血流动力学处于相对稳定的状态，原因在于联合用药予以麻醉，可使得α2肾上腺素受体兴奋，对交感神经纤维神经突触发放有抑制作用，可增强心脏迷走神经反射；患者均在1 h 内完成手术治疗， 单次用药即可使得血药浓度达到峰值，随即缓慢下降。 学者朱联周[15]在老年患者单侧全髋关节置换术中采用纳布啡联合舒芬太尼镇痛方式，结果显示，N+S 组术后镇痛即刻和术后镇痛后10 min 舒张压为（11.56±1.02）kPa、（11.94±1.06）kPa，收缩压为（18.35±1.87）kPa 和（18.20±1.82）kPa，心率为（69.32±10.45）次/min、（63.45±11.05）次/min，与S组各项指标予以对比，相比于镇痛前，变化幅度小，提示患者血流动力学稳定。

该研究对比两组镇痛镇静效果，结果显示术后2、12、24 h 观察组疼痛评分为 （2.12±0.24） 分、（2.27±0.36） 分和 （2.18±0.48） 分， 与对照组的镇静评分（3.56±0.42）分、（3.72±0.21）分和(3.64±0.32）分比较更低（P＜0.05），证实联合使用纳布啡和舒芬太尼可在全髋关节置换术后获得更为理想的镇痛效果，原因在于仅使用舒芬太尼，尽管可在μ 受体上发挥作用而起到镇痛作用，减少应激反应所致疼痛感；但全髋关节置换术创伤明显， 可使得患者产生强烈疼痛规范，单一用药缓解疼痛作用并不明显，因此镇痛镇静效果并不理想[16]。 与纳布啡联合，可激动κ 受体，更好地发挥镇痛镇静作用，缓解疼痛作用更为明显，可充分发挥术后镇痛效果。 学者薛延召[17]在老年全髋关节置换术后使用纳布啡联合舒芬太尼镇痛镇静方式， 结果显示观察组术后6、12、24 h 疼痛评分为（2.15±0.52）分、(2.32±0.05）分、（2.05±0.33）分，低于对照组的镇静评分（3.55±0.45）分、（3.62±0.41）分、（3.29±0.28）分（P＜0.05），证实了纳布啡联合舒芬太尼在老年髋关节置换术中的镇痛镇静作用。

观察组出现不良反应的概率为4.00%， 与对照组的10.00%比较更低（P＜0.05），表明予以全髋关节置换术患者术后纳布啡联合舒芬太尼镇痛方式，安全性高，不良反应少，对其原因予以分析，可能是联合用药方式镇痛效果更为理想， 使得患者镇痛需求减少，进而减少镇痛泵按压次数和药物用量，且纳布啡的使用对μ 受体有抵抗作用，可抑制患者出现恶心呕吐症状，保障镇痛安全。 学者朱广立[18]的研究结果显示，观察组不良反应发生率为11.11%与对照组比较有差异，验证了文中观点。

综上所述， 在全髋关节置换术术后镇痛中联合使用纳布啡和舒芬太尼， 对患者血流动力学指标影响小，镇痛镇静效果好，安全性高。