COC对女性生殖健康安全与获益

王燕 苏倩 汤小红

关键词：COC  安全  获益

【中图分类号】  G644.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

COC的研究进展情况：一是雌激素剂量越来越少，雌激素含量从最早1957年的150ug;上世纪60-70年代炔雌醇50-100ug;1968年英国炔雌醇50ug;1973年COC含炔雌醇30ug;1988年COC含炔雌醇20ug。降低雌激素含量，目的是减轻或避免雌激素的副作用，如：恶心、呕吐、乳房胀痛、水钠潴留、静脉血栓等。二是孕激素从第一代炔诺酮发展到第四代的屈螺酮，屈螺酮有天然孕酮的生理活性，并具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用。三是服药方案的变化，从最初21天或22天，到现在21+7天方案，近年来优思悦24+4方案，有效片是24天能更好地抑制HPO轴抑制排卵，降低激素波动水平减少激素撤退相关症状的发生率，并且连续服药防止漏服的发生，使用者的依从性会更好。

COC的作用机制：COC是由高效雌孕激素组成的复方制剂，两者通过HPO轴抑制排卵、使宫颈粘液变稠不利于精子穿透、改变输卵管功能和子宫内膜形态与功能使内膜发育与胚胎发育不同步达到避孕，低剂量雌激素有支持子宫内膜的完整性从而减少点滴出血。

WHO：关于低剂量COC适用范围分4级   1级：使用这种避孕方法无任何限制。2级：使用这种避孕方法益处大于风险。3级：使用这种避孕方法风险大于益处。4级：使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险。

COC常见安全性顾虑：不良反应：1.不规则出血;2.体重增加;3.乳房胀痛。4.情绪改变;5.恶心、呕吐、腹胀、色素沉着等。导致患者有顾虑或者服药依从性差。

长期安全性：1.癌症方面：COC显著降低结、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、淋巴和造血系统恶性肿瘤的风险，不增加乳腺癌的风险，但如果是BRCA1和BRCA2突变的基因携带者，可能更易患乳腺癌和卵巢癌，则要注意监测并及时发现相应部位的癌变。如果存在高危HPV感染者可能增加患宫颈癌的几率，故要定期做宫颈癌筛查。

2.生育与出生缺陷方面：WHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷。COC不影响生育，停药后生育力即可恢复可妊娠无需等待。Bracken对12项前瞻性研究进行了meta分析。结果显示，在使用COC期间或妊娠期间误服了COC，均不增加子代畸形风险，适用于大多数健康女性。

3.适应症和禁忌症：WHO规定年龄40岁以下无禁忌症健康女性均可使用。禁忌症主要包括肝肾功能损害、肥胖、高血压、血栓高风险、35岁以上吸烟、有血栓家族史的人群。WHO指南：排除“危险”因素，使用COC没有限制，健康女性长期使用COC安全、有效、有益。但每年都应坚持做妇科检查、乳腺检查、宫颈涂片及时发现一些疾病。

COC临床应用：

1.AUB-E引起月经过多：COC可规律月经，减少月经量，尤其是有生育要求月经量过多，排除禁忌，COC是一线推荐。

2.痛经：COC是有避孕需求缓解原发性痛经的一线方案。

3.子宫内膜异位症和子宫腺肌症：缓解子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起盆腔痛;预防术后复发，若没有禁忌症可以长期使用;COC可使子宫内膜和异位的子宫内膜萎缩，使月经量减少和痛经减轻。

4.含屈螺酮的COC可有效改善经前期症状，减轻因水钠潴留引起体重增加及相关症状，减轻痤疮和皮脂溢，对BP及血脂代谢有利。

5.COC非常适合人工流产后立即使用，减少流产感染，长期使用减少盆腔感染，减少内异症的发生，降低意外妊娠和预防异位妊娠的發生，坚持服用还可减少月经异常的发生率，有研究可防止卵巢早衰的发生。

6.治疗AUB，COC用于AUB止血和调整周期 ，尤其在止血方面明显优于单用孕激素止血，COC的止血率更高，止血所用的时间更短。急性AUB患者大多每天使用2-3次，淋漓出血每日使用1次，大多数出血可在1-3天完全停止。对于青春期和育龄期妇女异常子宫出血AUB-O首选COC止血及止血后调整周期。

7.WHO指南：COC相对其他避孕方法避孕效果更可靠、续用率高、还可高效预防异位妊娠。

8.COC治疗多囊卵巢综合征，可调整月经周期，防止子宫内膜增生，治疗高雄激素血症、痤疮、多毛等。

结论：一是作为医务人员要认真学习和掌握COC的最前沿研究文献、临床指南，做到了然于心，才能更好地为患者选择合适的治疗方案。二是做好用药前宣讲是关键：讲解COC的作用机理、不良反应及对女性的获益;指导服药方法严格遵医嘱，避免漏服、随意停药，尤其是不良反应的发生要提早宣讲;消除服药者对未来生育力的疑虑;正确认识COC的不良反应，大多数使用者3-6个月后症状就会消失;COC不能预防性传播疾病。

综上所述，COC的主要目标是避孕避免非意愿妊娠，在避孕同时获得额外的受益。在高效避孕的同时，最大程度防止或减轻心血管疾病等不良反应。由于使用COC的妇女个体及临床情况十分复杂，目前在COC应用方面还存在许多尚待解决的问题，因此，在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践，进一步完善。首次开具COC处方时加强用药指导，确保女性获得服用COC的适当信息，特别是告知服用者遵守处方用药方案的重要性。积极科普、宣传、指导及推广应用COC是保障妇女享有计划生育优质服务，提高妇女自我保护意识，保障生殖健康，预防和降低非意愿妊娠、保护生育力和治疗相关疾病的有力保障。

参考文献：

①《COC共识》 复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组

②山西省出版社李艳  贾彤主编《妇科内分泌知识轻松学》

③人民卫生出版社薛敏主编《妇科内分泌诊疗手册》