我国乡村医生薪酬现状研究

刘 倩，李志远，宋若萌，黄琳晏，吴华章

(中国医科大学，辽宁 沈阳 110122)

乡村医生是我国农村基本医疗卫生服务的主要提供者，是广大农民群众健康的守门人。然而近年来由于薪酬待遇偏低、保障制度不健全等原因造成了乡村医生队伍发展受限[1，2]。我国《基本医疗卫生与健康促进法》中明确提出“国家加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，完善对乡村医疗卫生人员的服务收入多渠道补助机制和养老政策”。当前我国乡村医生的薪酬水平如何？其满意度多高？乡村医生的薪酬制度还存在哪些问题？这些问题的回答对下一步国家进行相关改革具有重要意义。现有文献资料中关于上述问题的研究主要集中在2012年基层医疗卫生机构实施基本药物制度前后，近几年的研究较少，而且对乡村医生薪酬问题成因的分析也主要集中在村卫生室的政府投入不足、补偿机制不健全等方面[3，4]，未能全面深入探析。文章针对我国乡村医生的薪酬现状进行系统研究，以期为完善乡村医生医疗卫生队伍建设提供参考。

1 对象和方法

1.1 调查对象

本研究采用分层随机抽样的调查方法，综合考虑我国东、中、西部的经济差异和各省基层卫生人力的建设情况，在东、中、西部地区各选取2个省，每个省按经济发展水平高低选取2个县，共计12个县参与调查。见表1。

表1 调查对象及样本量统计

调查在2019年1-7月进行。本研究所调查的乡村医生是指在村卫生室执业并取得“乡村医生”证书的村医，不包括执业(助理)医师、注册护士等。

1.2 调查方法

采用自编问卷，通过网络问卷星发放。调研过程中有开放式访谈，访谈对象为县卫生行政部门人员、乡镇卫生院医务人员、村医代表，访谈内容围绕乡、村两级卫生人力现状、人员流动情况、人员管理、人力需求、发展趋势、县管乡用、乡管村用等方面展开。

1.3 调查内容

主要包括样本地区2019年村卫生室的基本情况、乡村医生个人的基本情况及乡村医生的薪酬待遇情况，具体包括收入水平、收入结构、薪酬满意度以及养老保险、医疗保险等的保障情况。

1.4 统计方法

使用Excel 2013软件建立数据库，并进行逻辑校对和整理；采用SPSS 20.0软件进行描述性统计分析、方差分析和多重线性回归分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放问卷1950份，回收1950份，其中有效问卷1660份。参与调查的1660名乡村医生中：男性1099人(66.2%)，女性561人(33.8%)；年龄主要集中在30～60岁(82.2%)；学历以中专为主(78.3%)；无职称的乡村医生占比最高(64.0%)；大多数乡村医生曾接受过全日制医学教育(80.9%)；人员的管理形式主要是由乡镇卫生院管理的无编制人员(57.7%)；购买的养老保险和医疗保险以新型农村养老保险(45.3%)和新型农村合作医疗(78.2%)为主。

2.2 薪酬水平和薪酬结构

调查地区乡村医生人均月收入为2421元，其中东、中、西部地区分别为2896元、2204元和2224元，东部地区人均月收入显著高于中、西部地区(F=57.63，P<0.001)；副高及以上职称乡村医生的月收入显著高于其他职称的乡村医生(F=5.25，P<0.001)，达到4208元，是全体乡村医生月收入的1.74倍；而无职称、初级职称、中级职称乡村医生月收入较为接近，分别为2563元、2682元和2634元，见表2、表3。

乡村医生的薪酬结构按其来源大致可分为一般诊疗收入(38.4%)、基本公卫补助(39.5%)和基本药物补助(22.1%)3个部分。东部地区乡村医生收入中基本公卫补助占比最高(45.2%)，中部地区乡村医生收入中一般诊疗收入占比最高(46.3%)，西部地区乡村医生收入中基本药物补助占比(24.3%)略高于东、中部地区。另外，对于不同职称的乡村医生而言，无职称、初级职称和中级职称乡村医生的一般诊疗收入、基本公卫补助、基本药物补助三者的构成接近4∶4∶2，副高及以上职称乡村医生该比例则近似为4∶3∶3，见表2、表3。

表2 调查地区乡村医生人均月收入及其构成

表3 不同职称乡村医生人均月收入情况

2.3 薪酬满意度及其影响因素

薪酬满意度评价采用李克特5点计分法，1～5分为“非常不满意”到“非常满意”。调查发现，乡村医生薪酬满意度平均为2.15分，其中对薪酬表示“不满意”和“非常不满意”的有1099人(66.2%)；表示“一般”的有449人(27.0%)；表示“满意”和“非常满意”的有112人(6.7%)。

薪酬满意度影响因素的单因素分析结果提示，乡村医生的薪酬满意度评分在年龄、学历、职称、是否接受过全日制医学教育、管理形式、医疗保险类别、养老保险类别、每月接诊患者数量以及基本公卫服务工作量占比等方面有统计学差异(P<0.05)。多重线性回归分析的结果表明：乡村医生工作中基本公卫服务的占比对乡村医生薪酬满意度有较大影响，基本公卫服务的比重越大，乡村医生对薪酬越不满意(β=-0.099，P<0.05)；其次，相对于村卫生室管理的乡村医生，由乡镇卫生院管理但没有卫生院编制的乡村医生对薪酬更不满意(β=-0.092，P<0.05)；此外，每月接诊患者量、医保类别等对薪酬满意度也有较大影响，见表4、表5。

表4 乡村医生薪酬满意度评分的单因素分析结果

表5 乡村医生薪酬满意度评分的多重线性回归分析结果

3 讨论

3.1 当前乡村医生薪酬机制存在的主要问题

3.1.1 乡村医生的薪酬水平仍然相对较低

2019年调查地区乡村医生的人均年收入为29,052元，与2013年的调查结果相比增加了9420元，年均增速为6.75%，而同期调查地区乡镇卫生院人员的年收入为61,536元，乡村特岗教师的年财政工资性补助标准达到了3.52万元(西部地区3.82万元)[5]，因此，虽然近年来乡村医生的收入增长明显，但是与同在基层工作的乡镇卫生院人员以及乡村特岗教师相比还是有较大差距。

3.1.2 乡村医生的薪酬差距较小

调查地区副高及以上职称乡村医生的收入仅是乡村医生平均月收入的1.74倍，中级职称乡村医生的月收入也仅比无职称和初级职称乡村医生高4.75%、7.46%，中、高级职称的骨干乡村医生的收入并没有与普通乡村医生的收入拉开差距，其工作积极性难以被调动。

3.1.3 乡村医生的付出与回报不相符

当前乡村医生除提供基本医疗服务外，还要负责基本公卫服务，而基本公卫服务项目多、要求细。调查显示，大部分乡村医生每天的工作时长在8 h以上，其中平均有61.0%的时间用于开展基本公卫服务。繁琐的基本公卫服务消耗了乡村医生大部分时间和精力，而获得的基本公卫补助却只占其月收入的40%不到，薪酬满意度影响因素分析也提示这部分付出与回报的不相符是造成乡村医生薪酬满意度下降的首要因素。

3.2 薪酬问题是造成乡村医生引进困难、流失加剧以及医疗服务弱化的重要原因

当前我国村卫生室普遍面临着人员引进困难、年龄结构老化、乡村医生流失加剧等问题，而薪酬待遇较差是造成村卫生室陷入困境的重要原因[6，7]。首先，乡村医生收入显著低于上级医疗机构的医务人员，医疗、养老等保障水平也与其存在较大差别，村卫生室在与上级医疗机构及医药企业的人才竞争中处于明显劣势。相关研究显示，2013-2018年新进乡村医生中毕业生的比例只有不到7%，远低于乡镇卫生院25%的新进毕业生占比[8]。另有研究提示，较低的收入造成了乡村医生的离职意愿较高，2381名参与调查的乡村医生中有离职意愿的乡村医生占60.6%，其中93.8%的乡村医生表示“收入低、待遇差”是其产生离职意愿的主要原因[9]。此外，由于国家对村卫生室医疗服务的定价偏低，且实行基本药物制度后村卫生室药品执行零差率出售，导致乡村医生从事医疗服务的收入减少且不稳定。相比之下，基本公卫服务的资金由政府筹集，来源稳定，而且绩效考核方式简单明确，补助较容易获得。政府补助与医疗业务收入比例关系的变化使得乡村医生提供医疗服务的积极性逐渐降低，村卫生室医疗服务的功能在弱化。长此以往，村卫生室将无力承接我国大量的慢性病病人、首诊患者和康复期患者，分级诊疗制度建设将面临挑战。

3.3 政府对乡村医生实现其功能定位的保障机制不健全是造成薪酬问题的根本原因

我国《村卫生室管理办法(试行)》《乡村医生从业管理条例》等政策法规都对村卫生室、乡村医生的功能定位进行过明确规定，但是确保其实现相应功能定位的保障机制却还有待完善。

3.3.1 村卫生室的举办主体不明确、政府办医的责任在纵向上未能到底是主要原因

目前我国村卫生室的举办主体多样，根据《中国卫生健康统计年鉴2021》的数据，2020年全国60.9万家村卫生室中属于政府办的村卫生室(即乡镇卫生院设点卫生室)仅占11.8%，其余88.2%的村卫生室或是属于村集体所有、或是属于私人所有、或是属于联合举办。经济属性和归属问题的不确定性造成了村卫生室既不能成为具有独立法人资格的卫生事业单位，也不能简单划为个体户，这是当前村卫生室面临各种问题的根源所在[10]。在这样的背景下，政府对村卫生室的投入较为有限，本次调查地区村卫生室的收入构成中来源于财政补助的部分只占到15.4%，远低于乡镇卫生院45%的财政补助收入占比。在乡村医生的人事管理上绝大多数地区也将其置于体制外，不能享受事业单位人员的工资待遇，医疗、养老保障也只能参照普通农民身份或者灵活就业人员，这是造成乡村医生待遇差的根本原因。

3.3.2 基本药物制度下乡村医生的药品加成收入被取消，医疗服务定价又长期偏低

国家为保障农村基本医疗服务的可及性，于2011年开始在基层医疗机构实施基本药物制度，村卫生室全部配备和使用基本药物，近年来此项规定虽有所松动，但非基药的比例最多也只在15%左右，药品加成收入已远不如2011年以前。有研究指出，基药制度实施以后乡村医生的收入降低了30%～40%[11，12]。然而在药品加成收入丧失之后，乡村医生的一般诊疗服务价格却没有得到相应的提高。调查地区乡村医生的一般诊疗费普遍在5元以内，且多年未得到提高，由于农村人口外迁以及村民对乡村医生信任度下降等原因，一半以上的乡村医生每月诊疗量不足160人次，乡村医生仅仅依靠医疗服务收入根本无法维持生活。

3.3.3 基本公共卫生服务相对片面的绩效考核方式是导致乡村医生收入难以拉开差距的重要原因

随着国家对基本公卫服务投入的不断增加，基本公卫补助逐渐成为乡村医生的主要收入。在调研地区，乡村医生平均能够获得20～30元/人的基本公卫补助，仅此一项乡村医生每年可收入1.2～1.5万元(一般按照户籍人口数拨付)。然而由于各地对乡村医生基本公卫服务的考核多依据建档数量、管理数量等可量化指标，对服务质量难以把握，这就造成了乡村医生在实践过程中“重数量不重质量”，花费大量的精力造表填数，均能完成规定任务量。同时由卫生行政部门、乡镇卫生院、村委会等组成的绩效考核小组对乡村医生的考核本身也不甚严格，奖优罚劣的机制未能真正建立，最终造成了乡村医生所获得的基本公卫补助难以拉开差距，不利于调动人员工作积极性。

4 结论与建议

当前我国乡村医生薪酬水平低、薪酬差距较小、投入回报不相符，这种薪酬现状已经影响到了乡村医生队伍的稳定和农村基本医疗卫生服务的供给，如不采取有效的措施将严重影响我国农村三级医疗卫生服务网网底的稳固性，不利于维护和促进数亿农民的健康权益。建议：

4.1 落实政府办医责任，加大财政投入

政府办医责任纵向上未能到底，村卫生室举办主体多样是造成目前乡村医生待遇偏低的主要原因，考虑到农村基本医疗卫生服务具有准公共产品的性质，若其完全依靠市场进行资源配置必然导致村卫生室人员流失、服务萎缩的后果[13]。因此政府应该积极承担村卫生室的办医主体责任，逐步通过“乡聘村用”等形式将乡村医生纳入体制内管理，加大财政投入，给予乡村医生事业人员的身份和待遇，这也是打破目前乡村医生“招人难、留人难”困境的一项关键举措[14]。

4.2 提高诊疗服务费和各项补助水平，依靠经济手段激励乡村医生提供更多更好的服务

考虑到目前乡村医生各项补助水平偏低造成的乡村医生收入水平不高的现实问题，迫切需要提高乡村医生基本公卫补助和基本药物补助等补助的标准，并且根据地区经济发展水平适当提高乡村医生的诊疗服务费，从而利用经济手段激励乡村医生提供更多更好的医疗卫生服务。此外，改革基本公卫服务的绩效考核方式，弱化对管理率、建档率等指标的要求，加强对服务质量、居民满意度的考核[15]，根据考核结果拨付相应的经费，合理拉开收入差距。

4.3 提高养老保险、医疗保险的待遇标准

调查发现，虽然目前乡村医生群体中养老保险、医疗保险的覆盖率较高，但是保障水平明显偏低。因此，建议政府寻求可能的解决路径，例如将乡村医生挂靠在乡镇卫生院，为其购买城镇职工养老保险和城镇职工医疗保险，或者引导、支持乡村医生以灵活就业人员身份参加企业职工养老保险，并且明确养老、医疗保险的缴费标准和补助水平[16]，切实提高乡村医生养老、医疗保险的待遇水平。