肠道复苏联合大承气汤在危重症患者肠道功能恢复中的应用

郑红情　张文源　张阿利　林荣海

[摘要] 目的 探討肠道复苏联合大承气汤在危重症患者肠道功能恢复中的作用。方法  选择2019年1月至2020年3月浙江省台州医院收治的危重症患者60例，随机分为观察组与对照组，每组各30例。对照组给予常规肠道复苏，观察组在此基础上加用大承气汤治疗。比较两组治疗前后的肠功能评分，PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平及治疗过程中的不良反应发生率。结果  ①治疗后，两组的肠功能评分较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的肠功能评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。②治疗后，两组的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。③观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  肠道复苏联合大承气汤可促进危重症患者的肠道功能恢复，降低炎症因子指标。

[关键词] 肠道复苏;大承气汤;危重症;肠道功能

[中图分类号] R289.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0069-03

Application of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients

ZHENG Hongqing ZHANG Wenyuan ZHANG Ali LIN Ronghai

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction in intestinal function recovery of critically ill patients. Methods A total of 60 critically ill patients who were diagnosed and treated in Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University from January 2019 to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was given routine intestinal resuscitation， and the observation group was treated with Dachengqi decoction on the basis of the control group. The intestinal function scores， PCT， CRP， TNF-α， IL-1， and IL-6 levels， and the incidences of adverse reactions during treatment were compared between the two groups before and after treatment. Results ①After treatment， the intestinal function scores of the two groups were decreased significantly compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. And the intestinal function scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. ②After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the 2 groups were decreased compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， PCT， CRP， TNF-α， IL-1 and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. ③The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The intestinal resuscitation combined with Dachengqi decoction can promote the recovery of intestinal function in critically ill patients， reduce inflammatory factors.

[Key words] Intestinal resuscitation; Dachengqi decoction; Critically ill; Intestinal function

欧洲重症医学会腹部疾病工作组提出，胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。危重症患者的治疗中尽快恢复并维持肠道功能有利于改善患者的预后。肠道复苏在重症患者的救治过程中越来越受到重视，良好的肠道复苏可起到减轻应激反应的作用，促进肠道功能恢复，改善预后[1-2]。大承气汤是重要的中医传统方剂，现代药理学研究显示，其可促进肠液分泌，促进肠蠕动，增加肠道血液量，提高动脉血氧分压，改善腹腔内血运、胃肠壁血液循环，从而改善肠黏膜低灌注，促进肠道功能恢复[3-4]。因此，本研究对危重症患者行肠道复苏联合大承气汤治疗，观察其对患者肠道功能恢复的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年3月浙江省台州医院收治的危重症患者60例。纳入标准[5]：①APACHE Ⅱ评分[6]≥15分;②发病24 h内入院;③住院时间>14 d;④中医证型为肠胃燥热型;⑤家属或患者对治疗方案知情同意。排除标准[5]：①肠梗阻患者;②肠道出血者;③严重腹胀者;④既往营养不良者;⑤既往有慢性消化系统疾病者;⑥妊娠期或哺乳期女性。纳入患者中男32例，女28例，年龄26～72岁，平均（51.32±15.31）岁;其中创伤患者30例，多器官衰竭患者22例，休克患者7例，其他1例;APACHE Ⅱ评分15～22分，平均（18.12±3.35）分。60例患者随机分为观察组（30例）与对照组（30例）。观察组中男16例，女14例，平均年龄（50.91±14.38）岁;其中创伤14例，多器官衰竭11例，休克4例，其他1例;APACHE Ⅱ评分平均（18.64±3.21）分。对照组中男16例，女14例;平均年龄（52.15±14.98）岁;其中创伤15例，多器官衰竭11例，休克3例，其他1例;APACHE Ⅱ评分平均（17.92±3.16）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

所有患者根据具体情况，在入院3 d内逐渐开始肠内营养支持。在超声引导下放置鼻空肠管。超声探查胃腔位置，胃空肠管经鼻置入胃腔，抽拉导管，超声探查胃腔捏移动的胃肠管回声，提示已进入胃腔，抽胃液测pH<4，证实进入胃腔。推送导管至大约80 cm，超声探查幽门，观察导管是否通过幽门，超声探查到导管顺利通过幽门，继续推送约10 cm，抽消化液测pH>7，提示导管进入空肠。在床旁X线透视下观察胃空肠管位于屈氏韧带下30 cm远端，证实胃空肠管进入空肠，置管成功，固定導管。最初以20 ml/h的速度泵入糖盐水300 ml，无异常后于次日泵入肠内营养乳剂，温度37℃，剂量500 ml，根据耐受情况，每天逐渐加量300～500 ml，直至热量可达每天30 kcal/kg，泵入速度逐渐提高至50 ml/h。观察组在此基础上加用大承气汤治疗，经营养管注入。大承气汤方剂：大黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，芒硝9 g。1剂/d，煎药200 ml，每次100 ml自胃管缓慢注入，2次/d，至排便即停止[7]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分别于治疗前及治疗后7 d采用两组肠道功能障碍与衰竭诊断评分评价胃肠道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[8]。评分方法：①临床表现：轻度腹胀或腹泻评1分，中-严重腹胀或腹泻评2分，胃肠道出血、梗阻或因胃肠道病引起体液紊乱评3分，大出血和输400 ml/24 h以上评4分。②肠鸣音：亢进或减弱评1分，明显减弱或减少评2分，接近消失评3分，全部消失评4分。③黏膜病变：充血或水肿评1分，糜烂或出血评2分，应激溃疡或灶性坏死评3分，多发或广泛评4分。④肠吸收面积>70%评1分，>50%但≤70%评2分，30%～50%评3分，<30%评4分。⑤细菌易位：黏膜感染评1分，淋巴结或肠系膜感染评2分，腹腔器官感染评3分，来自胃肠道的全身感染评4分。

（2）治疗前后检测患者的血清PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平。于晨起抽静脉血送化验室检测。

（3）比较两组治疗过程中的肠麻痹、恶心、呕吐、腹泻、腹腔感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ检验或Fisher精确概率法检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的肠功能评分比较

治疗后，两组的肠功能评分较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组的肠功能评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平比较

治疗后，两组的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6较治疗前均下降，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组的PCT、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组的不良反应比较

两组的不良反应发生情况比较，观察组的不良反应总发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

危重症患者分解代谢增加，营养物质过度消耗，也会影响肠黏膜细胞的正常代谢，导致肠道黏膜通透性增加，甚至发生肠黏膜细胞坏死溃疡，加之危重症患者免疫功能下降，肠道细菌易发生易位而继发感染，甚至导致脓毒症的发生[9-10]。危重症患者的应激反应也会导致肠黏膜循环障碍，氧供不足，肠黏膜损伤，肠道内毒素、细菌易位，进而导致SIRS，甚至多脏器功能衰竭[11]。危重症患者的治疗关键是保护并改善全身与各器官的氧输送，使之与氧消耗相适应，其中营养支持是重要的治疗方法之一[12]。欧洲重症医学会腹部疾病工作组提出，胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。危重症患者的治疗中尽快恢复及维持肠道功能有利于改善患者的预后。危重症患者应用肠内营养可纠正肠黏膜结构与功能的损伤，能促进机体的恢复[13-14]。早期肠内营养与肠道的复苏密切相关。早期肠内营养可供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，改善代谢紊乱，调节免疫，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症的发生[15-16]。只要患者肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致的肠道功能不能应用或应用不足，均应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。肠内营养可维持肠黏膜细胞正常结构，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，维持肠道固有菌丛的正常生长，有助于肠道细胞正常分泌IgA。研究显示，早期肠内营养的死亡风险低于延迟肠内营养[17]。本研究中，所有患者均根据自身情况，实行早期肠内营养，对患者的肠道功能均有较好的改善。

大承气汤具有促进胃肠蠕动、促进肠液分泌、增加肠道血流量、提高动脉血氧分压、改善腹腔内血运及胃肠壁血运循环的作用。可减轻氧自由基损伤，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，减低肠壁组织胺水平，避免黏膜缺血、缺氧，可有效保护肠黏膜[18]。大承气汤还可抑制肠道细菌增殖，降低血中炎性细胞因子的作用，诱导肠黏膜T淋巴细胞的增殖，可有效保护肠黏膜的免疫屏障作用[19]。现代药理研究显示，大承气汤可促进肠道平滑肌细胞膜去极化，加快慢波点位发放，增加峰点位的发放频率，且该作用随着药物浓度的增加而增强[20]。大承气汤可直接增强肠道平滑肌细胞的电兴奋性，从而促进肠道收缩运动，这可能是大承气汤促进胃肠蠕动的细胞水平的机制。大承气汤可提高肠道血流速度，改善微循环，抑制肠黏膜肿胀、坏死、溃疡、穿孔。大承气汤有良好的抗菌作用，尽早对患者应用大承气汤，可减少患者肠黏膜缺血再灌注损伤，保护肠道功能。本研究中，观察组在肠道复苏的基础上加用大承气汤治疗，患者排便后立刻停止，观察组患者的肠道功能评分显著低于对照组，炎性指标显著低于对照组。提示加用大承气汤后可有效改善肠道功能，保护肠黏膜功能。两组的不良反应比较，观察组无肠麻痹患者，无腹腔感染患者，无呕吐患者，观察组的并发症总发生率显著低于对照组，观察组肠麻痹、恶心、呕吐、腹泻、腹腔感染的发生率与对照组比较，差异无统计学意义，考虑与本次纳入研究患者样本量较少有关，希望在今后的研究中，增加样本量，观察大承气汤对患者肠道功能的保护作用。

综上所述，肠道复苏联合大承气汤可促进危重症患者肠道功能恢复，降低炎症因子指标。

[参考文献]

[1]   张帆.早期肠内营养治疗联合微生态制剂在重症急性胰腺炎肠道功能复苏中的应用[J].华西医学，2017，32（9）：1375-1378.

[2]   王娟娟，边建婷.早期适时肠内营养支持在重症急性胰腺炎患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2021， （14）：157-159.

[3]   徐坡，孙腾，沈艳.大承气汤口服鼻饲联合常规肠道复苏治疗危重患者肠功能障碍随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（5）：15-18.

[4]   褚晓琼，周益萍，王雅飞，等.承气汤联合肠内营养对重症颅脑损伤患者肠道复苏的影响[J].新中医，2019，51（9）：50-52.

[5]   王巧芳.早期肠内营养对重症急性胰腺炎胃肠道功能及预后影响[D].郑州：郑州大学，2019.

[6]   Zabolotskikh IB，Musaeva TS，Denisova EA.Validity of APACHE Ⅱ，APACHE Ⅲ，SAPS 2，SAPS 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis[J].Anesteziol Reanimatol，2012（6）：55-57.

[7]   杨润华.大承气汤对危重症患者肠道复苏的影响[D].南京：南京中医药大学，2011：19.

[8]   但汉雷，白杨，王继德，等.危重病人胃肠功能障碍与衰竭定量诊断评分方案[J].第一军医大学学报，2002，22（9）：859-860.

[9]   肖玲，肖凤仙，文海燕.危重症患者肠道微生态失衡与血浆Fib、APTT、D-D水平的关系及其对预后的影响[J].山东医药，2021，61（11）：77-81.

[10]  葛耀植，黄红兰.肠黏膜屏障功能障碍与细菌易位研究进展[J].医学综述，2018，24（6）：1072-1076.

[11]  吴秀文，任建安，黎介寿.慢重症患者肠屏障功能的维护[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（7）：740-742.

[12]  李瑶，黄晓霞，唐佳迎，等.目标导向型早期肠内营养治疗在严重创伤患者中的应用研究[J].中华急危重症护理杂志，2021，2（1）：21-25.

[13]  高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[14]  昝涛，丛悦，唐晶，等.危重患者肠内喂养执行流程对早期肠内喂养达标率的影响[J].长春中医药大学学报，2020， 36（2）：389-391.

[15]  赵宁，王娟，杨渊征.早期肠内营养支持对危重症脑卒中患者营养状况和并发症的影响[J].中国卫生工程学，2020，19（1）：140-142.

[16]  張锦锋，窦清理，陈涓，等.早期肠内营养标准化治疗流程管理应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重有创机械通气患者的临床效果分析[J].中华危重病急救医学，2020， 32（1）：67-71.

[17]  徐超，卞月梅，李成恩，等.肠内营养时机对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者疗效和预后的影响[J].中国现代医生，2020，58（11）：88-91.

[18]  周玲玲，何丽.大承气汤鼻饲对ICU患者（肠胃燥热型）胃肠功能恢复作用反机制研究[J].2019，37（3）：120-122.

[19]  魏江存，陈勇，谢臻，等.大承气汤的药理作用研究概况[J].中国民族民间医药，2017，26（21）：70-72，74.

[20]  孙全立.大承气汤灌肠治疗患者急性胃肠功能障碍临床效果分析[J].光明中医，2016（6）：800-801.

（收稿日期：2021-06-21）