试论如何开展医疗保险药品支付标准试点工作

■刘 昀

（内蒙古自治区医疗保障局异地结算中心）

1 药品的特殊性

药品，作为医药市场上流通的一种特殊的商品，既有其价值性，也有其特殊性，价值性表现在符合价值规律，即由生产药品的社会必要劳动时间决定，并且其价格会受到供求关系的影响围绕价值上下波动，但其特殊性在于，药品不是普通的商品，它具有治病救人的特性，可以保障人民的基本生存权利，所以应该保证药品价格的可及性。

2 药品价格现状

通常，同通用名的药品价格只能与同厂家在不同地区的销售价格进行比较，或与人为确定的同质量层次的药品进行比较。但目前药品价格的现状是，药价虚高，厂家申报的制药成本过高，流通环节成本过高，厂家、政府、消费者之间信息不对等，据统计，我国医药批发企业的平均毛利润是10.47%，而美国是4.5%，但是我国的平均费用率是8.75%，而美国的仅为2.9%，这些费用最终转嫁到了消费者身上。

从自治区药品集中采购数据来看，药品采购系统挂网药品种类繁多，医院在选择药品方面，存在同品规药品选择价格较高的现象。结合自治区人口密度低，药品配送半径大等实际因素，相同规格、包装的药品，不同企业之间交易价格存在明显差异，这些不合理的使用现象都造成了药价虚高。

3 全国医保支付方式改革

3.1 改革方式概述

根据《国家组织药品集中采购和使用试点方案》文件精神，要深化落实医保支付方式改革，建立起医保办理机构和医疗机构间明确权责的激励与风险分担机制，打破常规，把主动权交给医疗机构，实行低价采购激励政策，让医疗机构从专业的角度出发，以看病救人为主要目的，在不同厂家的同通用名药品中选出合适的药品，使广大患者成为最大受益者。内蒙古地区按照国家总体思路，围绕促进医疗机构合理使用药品、缓解老百姓用药负担、提高基本医疗保险基金使用效率这三个原则，积极探索符合自治区药品采购的改革措施。

3.2 医疗机构合理用药

要实现医疗机构合理用药水平的进一步提升，医疗机构应成立规范用药监督小组，优化各部门协作的运营模式；健全医疗机构内部系统制度，促进信息系统全面建设，运用用量动态监测和超常预警等手段；全面完善临床路径的设计与实施，杜绝医疗资源浪费；树立科学用药评价体系，坚持以严格精细化合理用药为基准、以“互联网+考核”为支撑，进而确保评价体系的客观公正与公平。

3.3 采购与支付方式的探索与创新

目前实施的带量采购模式在全国、各地市全面铺开，直接促使同类药品总体价格水平的全面下调，一致性的评价药品使用率增长，群众的用药质量水平稳步提升，采购省去了中间环节，企业营销成本降低，行业生态得到明显净化。集中采购全国推广后，个别重大疾病用药降价90%多，老百姓切切实实用上好药，用得起好药，其中广州医药采购平台还实行了医药价格和信用评价制度，创新医药价格和招采信用管理模式，通过事前推行承诺制、划定价格和营销红线、明示失信风险，开展事中事后信用评价、建立分级分类处置机制，引导医药企业主动加强合规建设、诚信守法经营、合理定价，切实减轻用药负担。

现阶段医保支付方式改革是实施以按病种付费为主的，适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，可以有效缓解临床特异性和统计分析的平均性之间的矛盾，既能满足临床需要，也能使医疗机构的医疗行为和产出透明化和可比较；对长期、慢性病住院医疗服务主要按床日付费；对基层医疗服务，主要按人头付费，通过结余留用的机制来促进基层医疗机构加强健康管理，控制医疗费用。各种付费方式都有优缺点，只有以问题为导向渐进改革，才能探索出符合各种医疗服务特点、适合本地现实的多元复合型支付方式。目前这种按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点和区域点数法总额预算和按病种分值付费试点（DIP），充分体现了大数据与医保信息化建设在医保支付方式改革中的重要作用。大数据分析是重要的技术和方法，要求医疗机构和医保数据标准、规范，要求建立全省统一规范的医疗保障信息系统。要在加强医保信息系统建设的基础上，充分运用大数据技术手段，实现医疗服务行为的可追溯，将参保人的健康数据与医保支付方式进行有效关联，积极推动医疗、医保信息共享，实现互通和整合。

内蒙古自治区也开始重视群众看病难、花费高等问题，完善基本的医疗卫生制度规范，以提升医疗卫生资源的效率为短期目标，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，紧跟国家和地市采购政策，加快建设医联体和县城医共体，强化乡村医生群体建设，提高社区医疗及远程医疗综合服务能力水平，重大疾病用药纳入医保，努力建设好百姓家门口的医院，快速实施全民健康保障工程。

3.4 提高基本医疗保险基金使用率

在提高基本医疗保险基金使用效率上，2021年《政府工作报告》决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，落实好城乡居民基本医疗保障工作及大病保险制度，首先应持续提高居民的医保筹资标准，按相关规定对当地实行分级补助。当地各级财政必须贯彻落实财政补助资金及时足额发放到位；其次是逐渐开放参保的户籍限制，针对持有居住证参加当地居民医保的人员，要按当地居民等同标准给予其补助。在确保保持原有筹资水平的前提下，统筹规范确定大病保险的筹资标准；其三是完善医疗救助分类资助参保政策，结合实际细化资助参保标准。适应经济社会发展，探索建立健全居民医保稳健可持续筹资机制；最后是进一步巩固稳定住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右，完善门诊慢性病、特殊疾病待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，开展专项行动，各省（自治区、直辖市）统一组织示范城市活动。积极探索点数法与统筹地区医保基金总额预算相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强医保目录管理，健全谈判药品落地监测机制。

按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全面做实基本医保市地级统筹，统一覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统，按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的原则，积极稳妥推动基本医保省级统筹，完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式，加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”“断保”，避免重复参保，优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。采用线上与线下相结合方式，促进参保人员办理参保业务程序高效便利，完善普通门诊费用跨地区结算服务体系，创造门诊慢性病和特殊疾病费用等跨省直接结算的实现条件。建设优化统一的医疗保障信息数据平台，构建科学运维服务管理体系，实现平台功能的全方位创新应用。加快医保信息业务标准编码落地应用，加强医保数据安全管理和信息共享。

4 内蒙古采购支付方式改革

4.1 改革目的

降低不合理的价格虚高现象，例如同规格包装的药品存在明显价格差异，减轻老百姓的药费负担。

4.2 改革方法

4.2.1 选择试点药品的方法。

首先，选取了三种具有典型意义的药品进行试点，其中，药品A为第一代头孢类抗生素，经对集中采购平台药品数据进行分析发现采购量大，同规格药品不同企业之间交易价格存在30多倍差异；药品B和药品C为基础输液，使用面广，同规格药品不同企业之间交易价格存在7倍差异。这三种药品在自治区挂网的生产企业多，市场竞争充分，可替代性强，制定支付标准后能够让多数群众分享到改革的红利。二是组织这些药品高价药用量较大的部分医疗机构开展内部座谈，讨论使用高价药的必要性；并组织这些医疗机构及其盟市医保局负责人到自治区医保局共同交流各医疗机构的论证结果。结论是：拟选药品的低价药完全可以代替高价药，具备制定支付标准的条件。

4.2.2 制定支付标准的原则

以采购量为重要参数，取同规格药品不同企业交易价格的加权中位价和平均价中的低价，作为该规格药品的支付标准价格，并根据执行情况定期进行评估，进行动态调整。3种药品8个规格的支付标准分别如下表：

序号 通用名和剂型 规格 支付标准（元）1 药品A 0.5g/支 5.27 2 1.0g/支 8.96 3药品B 100ml:0.9g/瓶 /袋 2.95 4 250ml:2.25g/瓶 /袋 3.08 5 500ml:4.5g/瓶 /袋 3.51 6药品C 100ml:5g/瓶 /袋 2.95 7 250ml:12.5g/瓶 /袋 3.08 8 500ml:25g/瓶 /袋 3.51

4.2.3 执行支付标准的待遇

医保局对不同企业同通用名、剂型、规格的药品按照相同的支付标准向医疗机构结算。医疗机构使用价格低于支付标准的药品，患者按采购价格支付给医疗机构，支付标准与采购价格之间的差价收益归医疗机构；医疗机构使用价格高于支付标准的药品，患者按医保支付标准支付给医疗机构，超出支付标准的部分由医疗机构自付。

4.3 改革成效

2019年6月1日内蒙古自治区执行后，上述药品价格逐步回归合理，患者药费负担明显减轻，改革成效显著。

4.3.1 规范了医疗机构采购行为

同品种药品中，交易单价较高的药品采购量明显下降，逐步形成采购合理价格药品的意识，在保障质量和供应的基础上，引导医疗机构和患者形成了合理的用药习惯。例如药品A，执行支付标准前交易单价最高的4个药品，价格区间为24元/支-43元/支，年采购数量与执行支付标准前相比，平均降幅为96.60%。另外，该品种的交易单价环比下降明显，以某公司生产的该药品为例，执行支付标准后，药品平均交易单价由17.27元/支降至9.35元/支，采购数量环比增长196.54%。

4.3.2 促进了药品价格回归合理

药品交易单价呈下降趋势，且降幅逐渐减小，交易价格趋于合理。支付标准试点药品执行年度采购平均价与执行前年度采购平均价相比较，药品B的采购平均价格2.69元/支，较执行前下降0.77元/支；药品C的平均价格2.67元/支，较执行前下降0.67元/支；药品A采购平均价格4.55元/支，较执行前下降24.88元/支；三种药品均较执行前有所降低，其中药品A价格降幅最为明显。

4.3.3 有效节约了医保资金

全区14个统筹地区均采购使用了试点药品，年采购金额与支付标准执行前相比明显下降，患者药费负担有所减轻，医保基金支出大幅减少。申报结算年采购金额同比下降52.08%；申报年采购量同比下降22.23%；医保基金年结算金额同比下降46.36%。医疗机构普遍享受到了差价收益。

4.4 持续改革计划

下一步，一是加强采购数据监测，及时发现执行过程中存在的问题，通过盟市实地督导检查，企业和医疗机构核实澄清，医疗保障局通报批评相结合的方式有效遏制不规范的行为和现象；二是跟进调研执行情况，梳理评估政策方面存在的不足，进一步完善相关制度，平稳有序推进药品支付标准试点工作。三是加大政策宣传力度，引导医疗机构规范用药行为，改善用药习惯，逐步扩大医保支付标准药品范围，切实提高医疗保险基金使用效率，减轻群众医药负担。四是研究中位价和平均价的变化，适时进行动态调整。

5 结 语

在如何开展医疗保险药品的试点工作中，以药品的特殊性，价格现状，通过全国医药支付方式的改动，结合医药的合理用药，采购方式等进行的研究，提升基本医疗保险基金使用率。