保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的临床价值

国 擎

（辽宁省健康产业集团铁煤总医院普通外科，辽宁 铁岭 112700）

直肠癌早期症状不明显，临床误诊、漏诊率较高，很多患者确诊时已发展至晚期，病情较为危重，同时目前我国直肠癌发病率不断升高，且患者存在年轻化趋势，严重威胁区民身体健康状况[1-2]。目前针对直肠癌患者，临床治疗以手术方式为主，且腹腔镜技术不断发展，手术创伤较小、术后恢复较快，患者接受度越来越高。但临床实践经验证实，术后吻合口瘘发生率较高，会延长患者治疗时治疗时间，甚至会增加病死率，因此临床重视吻合口瘘预防，采取何种有效操作保证吻合口血运成为临床关注重点问题[3]。除此之外，术中能否彻底的完成淋巴结的清扫，并且可对盆腔神经丛进行有效保护，也是对手术是否成功进行评价的重要指标，而这与肠系膜下动脉（IMA）处理有着密切相关性。因此，对于肠系膜下动脉的处理极为关键，临床常用的高位结扎与保留左结肠动脉后低位结扎方式，在选择时仍存争议。本文探究了保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的临床价值，做出如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017年1月至2019年3月作为研究时段，选取在本院接受腹腔镜直肠癌根治术治疗患者，共81例，以其为研究样本，按照是否保留左结肠动脉为原则分组，不保留左结肠动脉为对照组，共40例；保留左结肠动脉为试验组，共41例。对照组男23例，女17例，年龄33～78岁，平均（55.83±2.94）岁，病例分型：黏液腺癌2例，低分化腺癌5例，中分化腺癌21例，高分化腺癌12例，肿瘤位置：上段11例，中段10例，下段19例；试验组男22例，女19例，年龄34～78岁，平均（56.02±3.72）岁，病例分型：黏液腺癌3例，低分化腺癌6例，中分化腺癌22例，高分化腺癌10例，肿瘤位置：上段10例，中段11例，下段20例。两组患者一般资料组间差异对结果影响较小，可比较。

1.2 纳排标准 纳入标准：①经肠镜病理活检予以确诊为直肠癌，分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。②术前未进行过放化疗治疗。③知情同意研究。排除标准：①纳入样本病例有严重的心肺脏器功能障碍。②伴发其他系统恶性肿瘤或远处转移。③在术前已经接受过放化疗治疗方案。④术中腹腔镜难度大而中转剖腹。⑤术后经病理检查为非腺癌病例。⑥危重患者。

1.3 治疗方法 全部患者均接受腹腔镜直肠癌根治术治疗，术前3 d开始进流质食物，术前12 h禁食禁饮，术前8 h灌肠，术中患者行头低脚高体位，双腿分开，向右侧倾斜，进行常规消毒铺巾，采取气管插管全身麻醉，5孔法穿刺，脐部上方约1 cm位置设置观察孔，脐部、下腹部两侧设置操作孔，分别为5 mm和10 mm，对照组不保留左结肠动脉，确定肠系膜下动脉根部，直接结扎，将左结肠动脉切除，对周围淋巴组织、脂肪组织进行清除；试验组保留左结肠动脉，操作如下：首先确定乙状结肠系膜，将其向上牵拉，使其充分显露，将浆膜打开，沿着腹主动脉进行解剖，分离肾前间隙，操作时保护神经和血管；其次钝性分离乙状结肠后系膜，到达肠系膜下动脉根部，将其进行游离，确定肠系膜下动脉中部，由此打开血管鞘，并对系膜边缘进行游离，充分显露乙状结肠、左结肠和直肠动脉，彻底清扫周围淋巴结；最后保证左结肠动脉走向清晰，切断肠系膜下动脉。

1.4 观察指标 ①统计、比较手术治疗情况，指标包括：手术时间、术中出血量、肿瘤直径、淋巴结清扫个数、IMA根部淋巴数量。②统计、比较恢复时间，指标包括：肛门首次排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间。③统计、比较并发症率，统计治疗后6个月内并发症发生情况，包括：吻合口瘘、游离脾曲、残端缺血性改变、腹腔感染、肠梗阻。

1.5 统计学处理 使用SPSS24.0软件处理数据，计数资料表示为[n（%）]，行χ2值进行检验，计量资料表示为（），行t检验，统计学意义指标：P＜0.05。

2 结果

2.1 两组手术治疗情况对比 试验组手术时间、术中出血量、肿瘤直径、淋巴结清扫个数、IMA根部淋巴数量与对照组相比差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组患者手术治疗情况比较（）

表1 两组患者手术治疗情况比较（）

2.2 两组恢复时间对比 试验组肛门首次排气时间、下床活动时间、恢复自主排尿时间、进食时间、住院时间与对照组相比差异无统计学意义，P＞0.05，见表2。

表2 两组患者恢复时间比较（d，）

表2 两组患者恢复时间比较（d，）

2.3 两组并发症发率对比 试验组吻合口瘘、游离脾曲、残端缺血性改变发生率均低于对照组，P＜0.05，但腹腔感染、肠梗阻发生率、淋巴结转移率与对照组相比差异较小，无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组患者并发症率与淋巴结转移率比较[n（%）]

3 讨论

直肠癌术后死亡主要诱因为吻合口瘘，多项研究[4-7]证实吻合口瘘发生与开放手术、腹腔镜手术关系不大，两种术式中发生率无明显差异，而吻合口瘘发生主要与临床分期、肿瘤位置、吻合口张力和肠管供血等情况相关，因此采取有效措施保证吻合口血供良好意义重大。就解剖结构来看，结肠脾曲周围，左半结肠动脉升支对左右终支予以发出，并连接边缘动脉，而左、右终支之间吻合桥有Griffiths'点之称，可对肠系膜上下动脉侧支循环予以建立，在左半结肠、直肠血供中起着重要作用。乙状结肠与高位直肠的血供为围绕结直肠边缘动脉所予以提供的。在患者行高位结扎术后，肠系膜下动脉的结扎，使结肠中动脉于横结肠供给完后，经Griffiths'点边缘动脉、侧支循环，向左半结肠、吻合口等所需血液予以提供。但实践中发现，伴随生活水平提升，加之老龄化加剧，糖尿病、高血脂等基础性疾病罹患者日益增多，且缺乏锻炼、高盐高脂饮食等生活习性的人群不在少数，这也使患者血管更为狭窄，Griffiths'点吻合更为薄弱或缺失。而对此类人群，若给予其肠系膜下动脉根部高位结扎，可会使吻合口近端血运进一步降低，并增加降结肠、乙状结肠等吻合口近端肠管血运障碍发生概率。但对左结肠动脉予以保留的低位结扎可更好的对吻合口近端血运予以保护，从而使相关血运障碍的发生率予以有效控制，减少吻合口瘘发生风险。

本次研究结果显示：两组患者在手术情况、术后恢复时间、腹腔感染、肠梗阻发生等方面差异较小，但试验组吻合口瘘、游离脾曲、残端缺血性改变发生率明显低于对照组。原因分析如下：①手术时间、出血量等情况可反映手术操作难度及安全性，两组此方面指标差异较小，说明手术操作安全性较高，保留左结肠动脉出血量略多于不保留左结肠动脉组，考虑与手术操作中，后者进行IMA根部血管操作更为简单，可直接进行高位结扎，实现第三站淋巴结的彻底清扫，前者则若能对IMA主干区域进行彻底显露，并以血管解剖法进行脂肪组织解剖，以对左结肠动脉、肠系膜根部之间淋巴结进行清扫，以达彻底清扫目的，但需进行血管裸化，在这一过程中，难免会钝性牵拉左结肠动脉及周围软组织，以至于局部小血管发生损伤，增加出血量，同时增加了手术时间。同时两组淋巴结清扫个数相当，而淋巴结是否转移能够直接判断患者预后质量，说明两种操作均能保证预后效果，当然，对于IMA根部淋巴结的彻底清扫，需要施术者在技术水平和经验方面有更高水准，并对IMA根部及其分支进行仔细的分离，以达到彻底清扫效果。试验组会对左结肠动脉周围淋巴结单独扫描，检出率更高，同时本次研究中试验组术后恢复时间稍优于对照组，也说明其预后效果较为理想[8-9]。②直肠癌术后发生吻合口瘘的风险较高，为患者死亡的最直接影响因素。引起吻合口瘘原因较多，最为重要的便是吻合口处肠管血供所呈现出的减少状态。不保留左结肠动脉，使吻合口肠道的有效血液灌注降低，加剧了吻合口瘘的发生概率，特别是对于本身即存在糖尿病、动脉硬化或结肠边缘动脉弓闭塞等情况的患者，更加容易发生。而本次研究中，试验组术后吻合口瘘等发生率低于对照组，说明保留左结肠动脉更利于保护吻合口血运，可能与对左结肠动脉及其分支保留后，有助于肠管自然下垂松弛状态的保持，能够为吻合口提供更为充足的血液，进而防止出现由于血运不畅或血供不足导致的缺血性变化，而且术中因无须对结肠脾曲进行游离，使吻合张力有效降低，进一步降低了吻合口瘘发生率[10-11]。另外，吻合口张力过大也是造成吻合口瘘发生主要因素，为在术中于耻骨联合下方直肠实施无张力吻合，操作者需对足够长度的结肠进行游离，早期相关学者的报道显示，自耻骨联合直至游离结肠末端，这一距离相介于3～21 cm，但在行高位结扎、低位结扎的过程中，发现可获得相差无几的游离结肠概率。需要注意的是，在进行消化道重建前，应确保近端肠管可无张力自然下垂，并且保持良好的末端肠管血运，有高危因素者，在必要的情况下，可充分游离至结肠脾曲，或对末端回肠造瘘，以使吻合口旷置，以更为有效的降低吻合口瘘的发生[12]。

淋巴结转移在直肠癌手术病例中为最常见途径，IMA根部为淋巴引流第三站，具有较低的淋巴结转移率，而没有淋巴结转移的病例，5年存活率会有显著的提升，由此可见，对于淋巴结的彻底清扫非常的关键。因而可以IMA根部淋巴结清扫数进行直肠癌根治术疗效的评价。既往腹腔镜手术中，因技术部娴熟，加之对解剖层面认知度存在不足，为使淋巴结得以彻底清扫，大多以IMA根部高位结扎的方式进行。伴随腹腔镜技术的提高，在其辅助下清扫中、小动脉周围淋巴结，已不再是困扰医师的难点[13]。在本次结果中，不管有无保留左结肠动脉，IMA根部淋巴结清扫数量与淋巴结转移率均与对照组相较无较大差异（P＞0.05）。在具体的操作中，应注意首先在对解剖层面进行探寻时，应确保其正确性，可由内向外、由头至尾予以裸化；其次对于IMA分支、相邻血管等解剖走形做到十分熟悉，对左结肠动脉予以确认，从而对淋巴结进行有效清除，同时注意对肠系膜下静脉及其神经丛的保护。

此外，在行直肠癌根治术中，对于盆腔自主神经丛的保护也有着十分重要的意义。骨盆神经丛副交感神经对于机体排尿功能可产生重要影响。在进入Told's筋膜间隙后，可见菱形分布骶前神经丛，于腹主动脉分叉下方分布，并沿盆腔筋膜脏壁进行向下、侧方的走行，并于直肠两侧韧带、骶2～4神经汇合，进而形成骨盆神经丛。相关研究显示，直肠癌病患在行TME术后，会有一定概率发生排尿功能与性功能障碍。高位与低位结扎的最大区别在于高位结扎可使根部自主神经损伤概率进一步增加，特别是左侧腰内脏神经。结合大量临床实践，在开展直肠癌TME时，需对肠系膜下丛、腹下神经近端、上腹下神经丛、盆丛后丛主干等予以特别重视，因这些区域更易发生盆腔植物神经损伤。在直肠癌根治术中均行仔细解剖，并正确进入Told's筋膜间隙，以对相关神经丛进行充分的显露，以此有效规避了神经损伤[14-15]。结果中两组术后恢复自主排尿时间一致（P＞0.05），提示，在手术中，关键的步骤在于正确的解剖层次，以对神经进行显露并加以保护，从而使患者的排尿功能免受更大影响。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术治疗中，保留左结肠动脉可完整清除病灶淋巴结，充分发挥其根治性特点，同时尽可能减少解剖结构变化，以提供上端吻合口更好血供，降低吻合口瘘等并发症发生率，更利于患者病情康复，伴随腹腔镜进一步发展，为安全、可行的手术方案。