早期康复训练在老年脑梗死患者中的应用

孟 洋

（华润辽健集团阜新矿总医院，辽宁 阜新 123000）

脑梗死又被称为缺血性脑卒中，是因脑部供血障碍引起的局部脑组织缺血缺氧性坏死等疾病，同时伴有相应的神经症状，还可能出现言语障碍、偏瘫等后遗症。致残率、病死率高是脑梗死的主要特点，多数存活患者伴有一定的后遗症，给患者及家庭带来沉重负担[1-2]。一直以来，临床上对于脑梗死造成的神经功能缺损的修复备受关注。随着现代康复医学的快速发展，临床实践发现及时有效的康复训练有助于促进患者神经功能修复，促进患者失语、感觉障碍、运动障碍等的恢复[3]。康复训练能促进脑侧支循环的建立，改善健侧脑细胞的代偿功能，促进缺血病灶周围组织的功能重组，发挥脑的可塑性功能，实现脑功能和结构的重组、修饰。因脑功能具有一定的可塑性，这为康复训练用于脑梗死后各种功能障碍奠定理论基础。虽然目前康复治疗已成为脑梗死的重要治疗措施之一，且在脑梗死后尽早进行康复治疗也是明确的。但是关于康复训练的时机上则还存在一定争议，有学者认为过早的进行康复训练会增加患者脑组织耗氧量，导致病灶周围缺血半暗带扩大，加重病情；也有学者认为早期开展康复训练有助于神经元突触生长，促进突触重塑，促进神经功能修复[4]。基于此，为探究康复训练的最佳时机，本院在患者生命体征平稳48 h后开始康复训练，取得了满意的疗效，现选取不同康复训练时机的患者进行对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的138例老年脑梗死患者为2017年10月至2019年9月来本院就诊的患者，入选标准：①初次脑梗死发病。②在发病后72 h内入院治疗。③年龄＞60岁。④患者意识清醒，2周内生命体征稳定，能自主与医护人员交流沟通。⑤签署知情同意书。排除标准：①伴有精神疾病、认知交流障碍的患者。②并发脑出血、合并其他严重脏器功能障碍疾病的患者。③伴有其他神经系统疾病的患者，如帕金森病、重症肌无力等。④伴有其他会影响平衡和步行功能的疾病或病史的患者，如骨关节炎。⑤未能遵医嘱完成计划康复训练的患者。根据患者的意愿将经筛选的138例患者分入两组中：对照组中共有69例，其中男35例，女34例，年龄65～76岁，平均（72.20±4.10）岁；发病到入院的时间4～18 h，平均（9.50±2.40）h。观察组中共有69例，其中男33例，女36例，年龄64～79岁，平均（72.50±4.40）岁；发病到入院的时间3.50～20 h，平均（9.80±2.60）h。两组的一般资料经对比差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法 对照组：入院后立即给予神经内科综合治疗，根据患者的病情选择抗凝、溶栓、神经营养等药物治疗，同时给予病情监测、并发症预防护理、饮食指导、生活干预等护理措施，在患者病情稳定后7～14 d开始进行循序渐进的康复训练。观察组患者在此基础上给予早期康复训练，即在生命体征平稳的48 h后即开始康复训练，主要措施如下。①抗痉挛体位护理。以仰卧位、健侧卧位和患侧卧位为主，使得患者的全身各个关节处于功能位，预防关节畸形。护理人员给患者调节体位时详细说明抗痉挛体位对于促进肢体运动功能恢复的积极意义，取得患者和家属的配合、理解，每2 h协助患者转换一次体位，保持体位舒适度，转换体位后尽快使患者处于功能位。②心理康复护理。在患者卧床期间，护理人员在床旁对患者开展一对一的心理康复护理，结合患者的心理状态、病情特点、文化水平、家庭背景等制订心理康复计划，一方面用通俗易懂的语言、亲切的态度给患者讲解康复训练对于肢体运动功能恢复、生活质量提高的积极意义；另一方面详细介绍康复训练的流程，让患者对康复训练有一定认识和理解，能配合进行康复训练。对于心理情绪障碍较明显的患者，指导患者听音乐、看电视、听收音机、与家属聊天、深呼吸训练等，缓解患者的负性情绪，使患者保持平和乐观的心态接受康复训练。③床上被动训练。患者患侧肢体肌力在0～2级时进行床上被动训练，由护理人员和患者家属对患者进行肢体肌肉的按摩，有节奏的按摩，使得患者全身肌肉处于放松状态，避免痉挛型收缩。进行全身关节的被动活动，如膝关节、髋关节、肩关节、腕关节、踝关节、指关节等，从近端到远端，活动幅度由小到大，在患者无痛的基础上尽量达到最大的活动范围。④床上主动训练。当患者患侧肢体的肌力达到3级后，开始指导患者进行主动训练，并逐渐过渡到床下站立、步行、负重训练等。在床上运动期间，主要包括翻身、坐起训练、桥式运动、Bobath握手和各个关节主动活动等。⑤坐位训练。指导患者先从健侧卧位坐起，然后再到患侧卧位坐起，从在护士的帮助下坐起到能独立坐起，并逐渐过渡到双下肢下垂坐在床边，然后进行坐位平衡训练以及躯干屈曲的旋转训练、髋关节屈肌群对称性收缩训练。⑥站立训练。指导患者双手交叉，身体躯干向前倾，屈髋，抬头，平视前方，将身体重心逐渐移动到双下肢的上方，做抬臀站立动作，缓慢站起。待患者的负重能力提高后，指导患者进行扶站、平行杠内站立、独自站立、单足交替站立的训练，在站立训练时护理人员全程陪同，确保患侧肢体的安全，避免意外事件发生。⑦日常活动训练。从患者进行床上坐位训练开始，每日插入一些日常活动的训练，如穿脱衣物、进食、洗脸、拧毛巾、如厕等，鼓励患者尽量自己动作，减少他人的帮助，促进患侧肢体运动功能恢复，提高日常生活活动能力。

1.3 观察指标 ①神经功能缺损程度评分：护理前、护理1个月后分别使用NIHSS量表评测，得分为0～42分，得分越高表明患者的神经功能缺损越严重。②肢体运动能力和日常生活活动能力评分：护理前、护理1个月后分别使用Fugl-Meyer（FMA）量表评测患者的肢体运动功能，分成上肢运动功能和下肢运动功能，总分100分，得分越高运动功能状态越好；使用Barthel指数评测患者的日常生活活动能力，总分100分，得分越高患者的生活能力越强。③情绪评分：护理前、护理1个月后使用SDS量表评测患者的抑郁程度，该量表的临界值为53分，得分≥53分为伴有抑郁情绪，得分越高抑郁情绪越严重。④血清学指标：护理前、护理1个月后分别采集晨起空腹静脉血5 mL，离心分离血清后，采用全自动生化检测仪，采用酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平、脑源性神经营养因子（BDNF）水平和神经生长因子（NGF）水平，采用生物化学法检测血清缺血修饰清蛋白（IMA）水平。⑤并发症发生率：记录两组患者住院期间发生的并发症，主要有卒中相关性肺炎、院内获得性压疮、深静脉血栓形成。⑥生活质量：护理前、护理6个月后进行生活质量的评测，应用脑卒中专门化生存质量量表（SS-QOL）评测，该量表分成12个维度共49个项目，采用1～5分记分制，总分49～245分，得分越高表明患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0软件包检验数据，计量数据采用均数±标准差（）显示，组间比较采用t检验，计数数据采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数比较 护理1个月后，观察组的NIHSS评分明显低于对照组，P＜0.001，且观察组的FMA评分以及Barthel指数均高于对照组，P＜0.001。见表1。

表1 两组的NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数（）

表1 两组的NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数（）

注：a为组内护理前后比较P＜0.001；b为两组之间护理后指标值比较P＜0.001。

2.2 两组的情绪评分比较 两组患者护理前的SDS评分差异无统计学意义，P＞0.05；在护理1个月后，两组患者的SDS评分均明显降低，但组间比较观察组低于对照组，P＜0.001。见表2。

表2 两组的SDS抑郁评分（分，）

表2 两组的SDS抑郁评分（分，）

注：a为组内护理前后比较P＜0.001。

2.3 两组的血清学指标比较 护理前，两组患者的血清NSE、BDNF、NGF和IMA水平比较差异均无统计学意义，P＞0.05；护理1个月后，两组的血清NSE和IMA水平均明显降低，血清BDNF和NGF水平明显升高，P＜0.001；但组间比较观察组护理1个月后的血清NSE、IMA水平均低于对照组，血清BDNF和NGF水平均高于对照组，P＜0.001。见表3。

表3 两组的血清学指标（）

表3 两组的血清学指标（）

注：a为组内护理前后比较P＜0.001。

2.4 两组的并发症发生率比较 观察组的相关并发症发生率为4.35%，低于对照组的并发症发生率15.94%，P＜0.05。见表4。

表4 两组的并发症发生率 [n（%）]

2.5 两组的生活质量评分比较 观察组护理6个月后的生活质量评分SS-QOL高于对照组，P＜0.001。见表5。

表5 两组的生活质量评分（分，）

表5 两组的生活质量评分（分，）

注：a为组内护理前后比较P＜0.001。

3 讨论

现代康复医学研究指出：脑梗死患者经过及时有效的康复训练能抑制异常的生理反射活动，调整运动模式，实现正常运动模式重建的效果，促进患者肢体运动功能、神经功能改善[5]。康复训练是一个长期的过程，患者的恢复速度较慢，若是错过了最佳的康复时机，将会大大影响康复效果，甚至导致永久性肢体运动障碍等，对患者的生活质量造成严重影响。

关于康复训练的时机上：多数学者认为在生命体征稳定，患者意识清晰，神经症状不再发展的48 h后即可开始康复训练，康复训练越早，越有利于患者神经功能修复。但是也有一种观点认为：早期康复训练可能会破坏脑循环的自我调节能力，如进行头部上抬运动和坐起训练时可能出现血压下降，导致脑血流的下降，产生一定的负面效果；早期康复训练中积极使用患侧肢体可能产生细胞兴奋性毒性作用，从而致脑损伤的加重，反而不利于神经功能的修复。如过早的康复训练也会增加脑组织电活动，增加脑组织耗氧量，可能导致缺血半暗带的扩大，导致病情加重，不利于患者康复。对此，本研究分析两个不同时机康复训练对于老年脑梗死患者康复的影响。由于老年脑梗死患者多合并有一些基础疾病，且器官组织功能衰退，病情相对较为复杂，患病后生活自理能力降低，易产生社会孤独感等，影响患者的生活质量。为此，本院强化对患者的心理康复护理，通过认知干预、心理疏导等方法促进患者建立起正确的认知，积极配合医护人员的康复训练[6]。同时结合老年脑梗死患者的个体化特点，制订针对性的康复训练方案，循序渐进地开展康复训练，首先通过抗痉挛体位护理保持患者卧床期间的舒适度，缓解肢体、肌肉痉挛现象，为后期的肢体康复训练奠定良好的基础[7]。通过反复的康复训练促进患者肢体肌力恢复，建立起正常的运动模式，提高生活自理能力[8-9]。本研究结果显示：护理1个月后观察组的NIHSS评分低于对照组，Barthel指数和FMA评分均高于对照组，P＜0.001；提示我们早期开展康复训练是可行的，利于促进患者肢体运动功能恢复，修复神经功能。

NSE主要存在于人体的大脑神经元和神经内分泌细胞质内，其他组织中含量非常低，当脑梗死发生后，大脑的神经细胞膜完整性破坏，细胞质内的NSE不与胞膜结合，直接释放到脑脊液中，致脑脊液中的NSE浓度提高；而且NSE可通过损伤的血脑屏障流入血液循环中，导致血液中的NSE水平升高[10]。血清IMA水平是急性脑血管疾病的早期诊断生物学标志物，其与血脂水平相关。本次研究结果显示：护理1个月后观察组的血清NSE水平和血清IMA水平均低于对照组患者，P＜0.001，提示我们早期开展康复训练并不会加重脑组织损害，反而可以促进受损神经细胞修复，促进患者早日康复。

BDNF和NGF均是神经营养因子的家族成员，在维持神经元存活、生长、分化等方面起到重要作用。其中BDNF是多功能的多肽生长因子，其主要由脑组织合成，广泛存在于脑内各组织中，其中大脑皮质、海马和纹状体中的BDNF分布最为丰富。在脑梗死发病中，BDNF可能通过一些机制参与到脑缺血损伤的保护过程中，对脑梗死患者补充外源性BDNF能有助于缩小缺血梗死面积，特异性的防止神经元缺血死亡，促进神经功能修复[11-12]。在本次研究中，观察组患者护理1个月后的血清BDNF水平高于对照组，P＜0.001；可以推测，BDNF含量的升高可能有助于神经功能修复，进一步促进脑梗死患者康复。NGF是最早发现的一种神经营养因子，胚胎时期在体内分布广泛，随着出生后NGF含量逐渐减少，到成年后保持较低水平。当神经功能受损后，NGF会重新表达，对损伤神经元起到一定保护作用，其不仅能促进神经断端轴突再生，还能引导和趋化神经纤维的生长方向，促进损伤的神经细胞修复，从而发挥神经保护作用[13]。本结果显示：观察组患者护理1个月后的血清NGF水平高于对照组，P＜0.001；早期开展康复训练有助于促进患者神经功能修复，促进患者早日康复。

本结果显示：观察组患者的SDS抑郁评分低于对照组，护理6个月后的生活质量评分（SS-QOL）高于对照组，P＜0.001；且观察组的相关并发症发生率低于对照组，P＜0.05。抑郁是脑梗死的常见并发症之一，不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，还会影响病情，影响神经功能修复和日常生活能力的恢复。而早期康复训练在早期加强对患者的心理干预，一方面有助于帮助患者调节负面情绪，积极主动配合康复训练；另一方面通过积极的康复训练促进神经功能修复，改善肢体运动功能，提高生活质量。另外，老年脑梗死患者长时间卧床会增加肺炎、感染、深静脉血栓形成等并发症的发生风险；而早期开展康复训练能尽早让患者进行床上训练和离床活动，避免长期卧床引起的严重并发症，促进患者早日康复。

综上所述，在老年脑梗死患者中实施早期康复训练可促进神经功能修复，提高患者的肢体运动功能和日常生活活动能力，提高患者的生活质量。临床上可尽早开展康复训练，即在患者生命体征平稳48 h后开始循序渐进的康复训练，促进患者早日康复。