在体无药物干预的卵巢皮质激活术成功双胎妊娠1例

郭 华，王 瑞，李馨舒，傅赟星，李嘉玲，胡 蓉

（1.宁夏医科大学总医院妇科，银川 750004；2.宁夏医科大学研究生学院，银川750001；3.宁夏医科大学总医院生殖中心，银川 750004）

1 病历资料

患者，女，24岁，主因“不孕2年”就诊于宁夏医科大学总医院生殖中心。患者22岁结婚，丈夫体健，性生活正常，月经不规律，6～7 d/30～60 d，量中，痛经（++），需口服布洛芬缓解。患者2年前结婚后出现未避孕未孕至今。就诊本医院生殖中心门诊，在监测排卵的过程中超声提示双侧卵巢多囊样改变（图1A、B），促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）17.17 mIU·mL-1，促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）8.87 mIU·mL-1，睾酮31.03 ng·dL-1；抗苗勒试管激素（AMH）12.6 ng·mL-1，体质量指数（body mass index，BMI）18.9 kg·m-2；口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）提示餐后2 h血糖9.9 mmol·L-1，胰岛素78.9 mmol·L-1。诊断为多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）（胰岛素抵抗型）。间断不规律口服达英35及二甲双胍治疗半年，来曲唑+绒促性素促排取卵2次失败，双侧输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅（图1C），建议腹腔镜手术。门诊以“原发不孕合并PCOS”收住入院。

入院后完善相关检查，于2021年4月2日行“腹腔镜探查+双侧输卵管通液+双侧卵巢皮质原位在体激活术”（原位切割卵巢皮层，分次切割双侧卵巢皮质深约3 mm，长约5 mm，共12～15个），手术顺利，术后1 d出院。院外未再口服药物治疗，术后月经规律并恢复自然排卵，4～5 d/28 d。第2次月经中期复查，超声提示右侧卵巢见直径17 mm优势卵泡，给予绒促性素（HCG）5 000 IU破卵指导同房后双胎妊娠，现妊娠3+月（图1D）。该研究在手术前取得该患者的知情同意，并获得了宁夏医科大学总医院伦理委员会的批准。

图1 患者术前双侧卵巢及妊娠子宫B超图

2 讨论

PCOS是女性最常见的复杂性内分泌疾病，占无排卵不孕女性的80%[1]，育龄期妇女患病率为9%～18%。PCOS的临床特征很多，主要包括生殖（不孕、妊娠相关风险）、代谢（肥胖、胰岛素抵抗、妊娠和Ⅱ型糖尿病和心血管危险因素）和心理特征（焦虑和抑郁、生活质量受损、体形和饮食失调）。该患者依据鹿特丹标准[2]诊断PCOS:月经稀发、无排卵、超声下卵巢多囊样改变、血清激素水平LH/FSH＞2，符合鹿特丹诊断标准，且该患者不孕的主要原因为排卵功能障碍，需对症治疗。

PCOS的治疗方式包括生活方式改变、减肥手术、药物治疗（包括克罗米芬、芳香酶抑制剂、二甲双胍和促性腺激素）以及腹腔镜手术[3]，诱导排卵是治疗PCOS不孕的一线选择。该患者术前采用来曲唑联合绒促性素治疗2个周期，取卵失败，考虑为卵巢低反应的PCOS。这是基于海马（Hippo）信号通路对卵巢原始卵泡的重要调控理论，建议腹腔镜下双侧卵巢打孔术可治疗PCOS[4]。机械切割创伤可阻断Hippo信号通路进而促进原始卵泡的激活及残留卵泡生长，称为卵巢皮质的体外激活（in vitro activation，IVA）[5-7]，为早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）患者提供了一种有希望的、治疗不孕症的新方法。但腹腔镜IVA能否治疗卵巢低反应PCOS未见报道。本例患者采用改良式原位在体卵巢皮质片段化机械切割（分次切割卵巢皮质深约3 mm，长约5 mm，共12～15个），术后效果良好。患者恢复自然排卵且有成熟卵子排出而成功自然妊娠。分析其原因：一是腹腔镜手术改变了盆腔内环境，二是腹腔镜下无药物干预的原位在体卵巢皮质激活促进了卵泡的生长及成熟。腹腔镜下无药物干预原位在体卵巢皮质激活为临床PCOS的治疗提供了新方法。