新型冠状病毒感染疫情期间非定点医疗机构急诊区域的管理策略

虞 佩，金 瑞，唐 静，陈海涛，高卫益

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.医务一处;b.急诊办公室；c.院长办公室，上海 200025）

2022 年3 月以来，以奥密克戎变异株为主的新型冠状病毒(新冠)肺炎疫情对上海地区造成了较大的影响。目前新冠奥密克戎变异株传播速度快，隐匿性强，无症状感染者多，疫情防控态势极为严峻，给本市各级各类医疗机构的急诊工作也带来了巨大压力[1]。在坚持动态清零的防疫总方针下，在巩固常态化防控的同时，既要确保急诊救治的畅通，又要保证急诊患者和医务人员不被感染，这对医院的急诊医疗服务和急诊管理提出了前所未有的挑战，因此我院积极应对，通过关口前移、调整布局，开辟第二急诊、多层级网格化管理、强化院感及保障后勤等措施，保证了急诊的不间断、安全、有序、平稳的救治患者[2]。

关口前移，预检前置

针对新冠奥密克戎变异株快速传播的特性，我团队对急诊大楼内的布局，进行了重新设计改建和必要的设施配置(见图1)，调整了急诊患者出入口，将急诊入口前移至儿科急诊前空旷区域。通过语音播放、标识引导、一米线设置通道等方式，确保人流的单向流动，避免因人员对冲可能造成的交叉感染风险。

图1 急诊一楼区域改造图

将急诊大厅内完成的急诊预检工作，细分为核酸码、预检流行病调查(流调)和核酸采样3 个环节，并将这3 个环节从室内移至室外，且三者的工作空间保持一定距离，每个区域间隔15 米以上，同时画出1 米线，从而实现关口前移，避免密闭环境下各类人员的交叉感染。在急诊大楼门前搭设预检流调和核酸采样区2 个区域，新增移动工作站、核酸开单自助机、报告自助机、对讲机等设施设备，采用信息化电子化设备提升预检分诊的能力。对于无法提供核酸阴性报告的急诊患者，引导其进入缓冲区进行抗原检测和核酸采样。

对于救护车护送的急救患者、胸痛患者、孕产妇、重大创伤等危重症患者，进一步加强院前-院内急救的信息互通，做到快速响应、早做准备、收治及时，确保患者在第一时间得到有效救治。

布局调整，设置双缓冲区

疫情高峰时期，因社会面新冠感染者较多，很多前来就诊的急诊患者无法提供核酸阴性报告，无法确定其是否为新冠感染者，但又不能延误急诊救治。因此，必须因地制宜，在急救区域与普通急诊区域分别设置急救缓冲区和急诊缓冲区，用于收治无核酸阴性报告的急诊患者，按照“边筛查边救治”的原则进行处置[3]。

对于救护车护送来院的急诊患者，经医护人员预检分诊后评估为Ⅰ、Ⅱ级者，在排除新冠感染前，先行转入急救缓冲区内的负压隔离病房，按照“边筛查、边抢救”原则进行抢救，确保危重患者得到及时救治的同时，也能保障急诊抢救室内其他危重症患者不被交叉感染。

在普通急诊区域同步设置缓冲区域，对于自行来院主诉胸痛、哮喘等急症或孕产妇等重点人群，若无法提供核酸阴性报告者，可以在缓冲区内完成初步诊疗，并在现场进行抗原检测，结果阴性后转入急诊大楼内指定区域进行救治。同时，对其进行核酸快速筛查(快筛)，快筛阴性后转入普通急诊就诊区域就诊。

因地制宜，开辟第二急诊区域

因急诊急救需要，急诊不可避免会收治一些新冠感染患者。为避免其他急诊患者及医务人员受到交叉感染，一旦收治到新冠感染者，必须及时开展患者涉足场地彻底的环境消杀。考虑到急诊急救服务功能不能中断，因此，因地制宜地在毗邻急诊的地方，紧急开辟第二急诊区域是必要的应对方案。为避免临时搭建的帐篷等设施在恶劣天气下产生的不安全性，本院最终决定采用彩钢板进行搭建。第二急诊完全参照急诊的布局流程设计，包括预检分流、核酸采样、检验化验，以及诊室、治疗室、负压病房、CT室，收费处、药房、留观病房以及医护人员休息室。设计采用标准化设置的三区两通道(三区为清洁区、半污染区和污染区；两通道为医务人员通道和患者通道)，符合急诊就诊流程。第二急诊的开辟，可以有效保障疫情期间急诊的24 h 开放，急救服务不中断。

控制人流和物流，实行多层级网格化闭环管理

相对于门诊和住院病区，急诊的工作特点决定了其疫情传播风险最大，所以急诊与门诊、住院院区间，应实行严格的楼宇化闭环管理，分别从人员管控、流程管理、通道设置、后勤保障四大方面着手，实行多层级网格化闭环管理[4]。

一、人员管控

各临床、医技科室及急诊窗口部门均需合理安排急诊人员力量，保持人员相对固定，并实行全员网格化闭环管理。大楼内人员严格限定活动范围，实施楼层和单元管理，所有人员的工作与休息均在一楼层或一单元内完成，严格做到不串层、不跨区。闭环酒店住宿安排以病区为单位进行区域划分，同一病区的人员安排在同一区域的酒店房间内，并不准走动及串房。每日以病区或窗口为单位，摸清人员底数，包括每个病区或窗口工作人员以及病区内患者家属数量、上岗人数、住宿情况、通勤情况、人员状态等，每日动态更新数据，形成台账并上报。

二、医疗服务

原则上，急诊患者的所有医疗流程应全部在急诊区域内完成。但当临床上遇到专科性问题，不可避免地需要开展专科会诊。特殊时期，鼓励临床开展以远程会诊为主的专科会诊，若患者确实需要实地会诊的。各科室应相对固定会诊人员，应熟悉特殊时期急诊工作流程和要求；管理部门应在院区进入急诊通道口设立缓冲区域，用于医务人员穿脱防护装备，在会诊人员穿戴二级防护装备后，再进入急诊区域。急诊患者在急诊区域内，根据疾病的不同发展阶段，形成诊室→临床观察→抢救室→ICU→病房的区域内循环。

三、通道设置

急诊通往院区的出入口仅保留一个，关闭其他所有进出通道，并配置24 h 保安。凡特殊情况需要通过这个出入口，均需向医务部门报备同意，以有效控制人员的非必要流动。

四、后勤保障

急诊区域以“接力赛”方式进行物品(包括样本送检、医疗物资配送等)运送，所有后勤物资、餐饮分发均按无接触方式，配送至急诊通道，再由急诊部工作人员定时定点按楼层有序分发至病区或医疗单元门口，避免人员聚集。疫情期间，禁止团购和外卖，减少快递、外卖等外部物品进入急诊的传播风险。

在整体实施楼宇化闭环管理的基础上，进一步强化楼层管理和病区管理，形成“气泡式”最小化单元。人员不串层流动，楼层内每个病区严格落实门禁管理，派专职人员守好病区门，严格控制人员进出；工作人员相对固定在病区内工作和休息，下班后由班车送达指定酒店休息，形成病区到酒店的两点一线闭环管理。严格落实病区内每日全体人员的核酸检测，包括医务人员、工作人员、工勤、安保、患者及家属、陪护等，均在本楼层医疗单元内完成。

强化院感管理，守牢防控底线

根据医院急诊大楼的实际条件，医院院感科协同基建科、保卫科等部门实地指导建筑布局，因地制宜划分医务人员通道和患者通道，明确相应的进出口及穿脱防护用品的路线，力争在有限条件下，达到三区两通道设置。故需在急诊病房内进行有限的物理隔断，对不同区域进行不同的功能划分(见图2)。

图2 急诊不同楼层区域改造图

急诊作为疫情传播的高危场所，强化院感培训和现场巡视督查尤为重要。院感培训实施全口径，除了医务人员，还包括在急诊区域内工作的安保、工勤和护工等，强化“人人都是感染预防控制(感控)实践者”的理念，要求人人重视医院感控，人人按照防护要求做好个人防护工作[5]。在急诊区域内安排医院感控专职人员，在各医疗单元设立医院感控兼职人员，加强现场巡视和督查指导，督促各区域规范落实疫情防控措施。

强化院感重点人群管理。安保、工勤、护工等人员院感防护意识较为薄弱，生活设施条件较差，自律意识也不足，是需要重点关注的人群，重点关注内容应包括工作期间的个人防护装备是否规范、穿脱防护装备是否规范、手卫生等执行情况，同时也需关注人员的生活情况，包括是否存在聚集性用餐、休息、住宿等问题[6]。

加强医院感控重点环节管理。规范工勤人员运送标本的流程；加大急诊区域环境物表采样检测力度；加强诊疗环境包括诊室、病房的通风，对于通风不良的区域增加机械送风和空气消毒；增加楼内急诊急救、抢救室、留观室、补液室、急诊病房、发热门诊等高风险区域的清洁消毒频次，特别是自助挂号设备、门把手、水龙头等高频使用的物表，做到每2 h 消毒擦拭1 次。对于发热门诊、急诊(含急诊急救、抢救室、留观室、补液室、急诊病房等)等高风险工作岗位的工作人员，严格执行二级防护，防护用品每6 h 更换1 次，由医院感控专员每日不定时巡视检查。

提高后勤服务能力，保障平稳运行

为确保医院急诊在高强度、高压力状态下，能顺利开展各类医疗服务，高效的后勤保障不可或缺。①在餐饮发放方面，可通过微信订餐群，实行一日三餐订餐制度，将每日用餐信息上报至餐厅负责人，由餐厅使用无人驾驶智能送餐车提供无接触的送餐服务。②在住宿安排方面，为保证所有一线员工在结束工作后能得到充足及良好的休息，医院为员工提供院外住宿点，并提供多班次的班车接送服务。住宿点内实施单独订餐服务，并严格落实所有人员不串房、不聚集。③在生活物资保障方面，通过资产处，后勤保障处，工会等部门通力协作，根据员工所需物品清单，包括职工慢性病常用药，迅速进行物资采购和调配，确保员工在院闭环期间基本生活的保证[7]。④在便民服务方面，在预检台展示我院为老年人医疗服务的定点医院的标志，为老年患者开设绿色就医通道。同时，调拨并紧急采购轮椅和平车，为病情危重无法正常行走的重病患者提供便利。

新冠疫情给医院急诊管理带来了极大的挑战，也给医院管理者带来进一步深入思考，作为医院医疗服务前沿窗口的急诊，在完成常态化医疗急救服务功能的同时，要时刻保持对突发和新发传染病的警惕性，在预警、机制、布局、流程、人员培训等方面，都要有充分的准备和完备的预案，确保在完成基本医疗服务的同时，有效应对传染病疫情防控。