新型冠状病毒性肺炎疫情封闭管理期间正念减压疗法对阿尔茨海默病患者情绪障碍及睡眠状况的影响分析

付丛会，徐 英*，苏 巍，文 静，刘志芳，朱 倩，张静怡，熊泽民，陈兰兰，贾 杰

（1.上海市金山区众仁老年护理医院康复医学科，上海 201501；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040）

据估计，大约有1.92 亿60 岁以上的老年人存在不同程度的心理问题，在这个年龄段的人群中，抑郁和焦虑情绪普遍存在，约7%存在抑郁，3.8%存在焦虑[1]。由于衰老状况不断加剧，部分老年人不可避免地在某个阶段需要入院治疗，而长期住院的老年患者对熟悉的人或环境的渴望会加剧先前存在的心理问题[2]。在新型冠状病毒感染(以下简称新冠)疫情爆发后，封闭管理成为遏制疫情扩散有效的方法之一，但这对长期住院的老年患者的日常生活和心理健康产生了严重影响[3]。而阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD) 患者本身会伴有不同程度的焦虑、抑郁等情绪障碍，叠加外部环境的重大变故，会使其适应能力明显降低。封闭管理等措施更容易引发AD 患者明显的无助和悲观感受，导致心理问题、睡眠状况进一步恶化，出现或加重诸如恐慌、焦虑、抑郁等一系列情绪障碍[4]，不仅不利于其身心健康，甚至会引发极端的过激行为。因此，如何应对疫情管控措施下长期住院AD 患者的心理问题和睡眠状况是一个挑战[5]。

正如必须通过适宜的体能活动来满足肢体康复需求一样，临床也必须通过实施适宜的心理康复策略来保障封闭管理时期高龄老年患者的心理康复需求[6]，保证其睡眠质量。在心理康复方法方面，正念干预是常用的方法之一，其中比较成熟且系统的疗法是正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)[7-8]。对不同患者群体的正念减压疗法研究已显示出有益效果，包括减少焦虑、抑郁和疼痛等[9-10]。国外有部分关于AD 患者开展正念干预的研究报道，如[11]、Vespa[12]等研究均显示，AD 患者的认知及情绪控制等方面能从正念干预中获益。但目前国内关于MBSR 对AD 患者情绪障碍、睡眠状况的综合性研究文献较少。

本研究采用基于MBSR 的心理康复干预，以应对长时间的封闭管理对AD 患者产生的心理问题和睡眠状况的影响，为今后面对重大公共卫生事件或突发灾害以及疫情常态化管理要求下，长期住院AD 患者情绪障碍和睡眠状况的干预提供科学依据。

资料与方法

一、资料

本研究患者纳入标准为符合以下所有条件：①符合美国国立神经病语言障碍卒中研究所和AD及相关疾病协会制定的AD 诊断标准[13]，即患者存在进行性记忆力减退，并伴有其他认知功能障碍但无意识障碍，无引起认知功能障碍的继发性疾病；MRI 或CT 显示内侧颞叶、海马萎缩，且无其他认知功能障碍相关缺血性、免疫性疾病等影像学改变。②根据简易智能状态检查量表[14]评分分组，评分>10 分为轻中度AD 患者。③患者年龄≥60 岁，生命体征稳定。④患者住院时间≥6 个月。⑤患者自愿参加本研究且配合各项检查，家属签署知情同意书。

本研究排除标准为存在以下任意情况者。①无法配合各项检查或因听力、视力下降等导致调查资料不完整或可信度低；②合并严重躯体疾病，长期卧床，坐位不能；③其他亚型痴呆，如额颞叶痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆、帕金森病痴呆等；④医院封闭管理前(2020 年1 月)已存在明显的焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，并经过相关药物或非药物干预；⑤同时参与其他研究；⑥无法配合完成神经心理学测验。本研究经上海市金山区众仁老年护理医院道德伦理委员会审核批准(批号20210801)。

本研究纳入上海市金山区众仁老年护理医院2020 年1 月前收治的轻中度AD 患者70 例，其中有2 例在MBSR 干预过程中因为出院或病情变化转院而脱落，最终纳入的轻中度AD 患者共68 例。本研究对患者的一般资料进行收集整理，主要包括年龄、性别、认知状态、日常生活活动能力、婚姻状况、受教育程度、糖尿病史、高血压史、吸烟、听力等，全部资料由研究者本人或经验丰富的临床医生完成收集整理，确保数据信息真实、可靠(见表1)。

表1 患者一般资料[n(%)]

二、研究方法

1.评估量表

(1)简易智力状态检查量表[14]：该量表总分30 分，依据不同教育程度作出的划界值，文盲组<17 分，小学组<20 分，中学或以上组<24 分为认知功能受损，其中评分>10 分为轻中度AD。

(2)日常生活活动能力评定量表[15]：该量表总分为100 分，0～20 分表示完全依赖，21～60 分表示严重依赖，61～90 分表示中度依赖，91～99 分表示轻度依赖，100 分表示独立。

(3) 汉密尔顿焦虑量表 (Hamilton Anxiety Scale，HAMA)：HAMA[16]由Hamilton 于1959 年编制，用于评定焦虑症状的严重程度，总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21 分，肯定有明显焦虑；≥14 分，肯定有焦虑；超过7 分，可能有焦虑；如小于7 分，没有焦虑症状。

(4)老年抑郁量表(15-item Geriatric Depression Scale，GDS-15)[17]：GDS-15 评分中，0～4 分可视为正常范围，5～8 分为轻度抑郁，9～11 分为重度抑郁，11～15 分为重度抑郁。

(5) 匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[18]：该量表总分为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。

2.MBSR 干预：在由1 名有资质的心理咨询师和2 名康复治疗师组成治疗小组，所有入选AD 患者均在其指导下接受MBSR 干预。针对轻中度AD患者的生理、心理特点，开始干预前，治疗小组会与每位患者进行一次谈话交流，内容主要为倾听患者的内心感受及向患者做干预相关内容介绍，以便了解患者的病情，并初步建立起融洽的治疗关系。具体干预方式如下。

(1)干预时间：包括训练讲解时间及患者练习时间，每周训练2～3 次，训练总时间达2.0～2.5 h，持续8 周。

(2)干预内容：干预内容包括正式方法(如躯体扫描、静坐冥想等)及非正式方法(主要强调要将“正念”的态度运用到训练者生活中，包括用心体会生活中的愉悦时刻、消极事件，运用正念的方式走路、睡觉、进食、呼吸、运动等)。

(3)干预形式：干预以小组形式进行，将入选患者按召集顺序，每5～8 例分为1 组。

3.评估方法：在干预开始前，使用HAMA、GDS-15 及PSQI 等对所有患者进行初次评估(干预前)，为期8 周的干预结束时使用以上评估工具进行再次评估(干预后)，具体流程见图1。

图1 流程图

三、统计方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。正态性检验采用K-S 检验，正态分布的计数资料以频数表示，计量资料以()表示，干预前后比较采用配对样本t 检验；非正态分布的数据以中位数(四分位数) 表示，干预前后比较采用Mann-Whitney U 检验。初次评估时一般资料与各量表评分采用Spearman 法进行相关性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、初次评估时患者各因素间相关性分析

入组AD 患者的焦虑、抑郁程度、睡眠状况评分与其受教育程度呈负相关(r<-0.4；P≤0.01)(见表2)，并且患者的睡眠状况与焦虑、抑郁的程度呈正相关(r>0.4；P≤0.01)(见表3)。

表2 轻中度AD 患者受教育程度与焦虑、抑郁、睡眠状况的相关性分析

表3 轻中度AD 患者睡眠与焦虑、抑郁的相关性分析

二、患者干预前后的HAMA、GDS、PSQI 评分比较

MBSR 干预结束后，患者的HAMA、GDS、PSQI评分较初次评估时显著下降，表明经8 周的MBSR心理康复干预后，患者的焦虑、抑郁及睡眠状况较干预前改善，结果有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 2 组患者干预前后的HAMA、GDS、PSQI 评分比较[中位数(P25，P75)]

讨 论

一、封闭管理背景下AD 患者的情绪及睡眠障碍问题

AD 患者的β-淀粉样蛋白沉积，导致老年斑和过度磷酸化的tau 蛋白沉积，形成神经原纤维缠结，除了可导致患者的近时记忆下降，还会伴有不同程度的焦虑、抑郁以及睡眠障碍等症状[19-20]。这些患者大多适应能力较差，往往表现出封闭心理、消极心态，并容易悲观、失落，伴随身体健康水平的下降及与家庭、社会互动减少，导致患者情绪更趋于消极[21]。诸多研究表明，有20%～50%的痴呆患者同时存在不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪[22-23]。有研究发现，25%～60%的AD 患者存在睡眠障碍和昼夜节律的改变，这与前文提到脑内β-淀粉样蛋白沉积有关，其通过多种途径损伤与睡眠调节相关的神经元，导致患者出现睡眠障碍[24]。新冠疫情发生后，医疗机构采取必要的封闭管理、减少对外接触等措施，这些外部负性措施的叠加意味着患者的日常生活发生了急剧变化，进一步减少甚至阻断了其与家人、社会的联系，导致轻中度AD 患者出现明显的情绪问题和睡眠障碍[25-26]。虽然随着疫情形势逐渐向好，一些低风险地区的医疗机构逐步恢复开放，但出于安全考虑，通常采取预约方式，一般谨慎地将探视时间规定得较短，且人数限定得较少，所以影响长期住院轻中度AD 患者的负性因素还在一定程度上存在。可见，在全国疫情常态化管理阶段，长期住院轻中度AD 患者的情绪和睡眠问题值得长期跟踪随访研究。

二、MBSR 干预对AD 患者情绪与睡眠障碍的治疗作用

众所周知，在情绪和睡眠障碍治疗方面，药物治疗常具有明显的副作用，而MBSR 干预作为重要的非药物治疗手段，在减轻患者压力、缓解焦虑、抑郁及改善睡眠方面有明显的疗效。既往研究显示，MBSR 对AD 患者以上症状亦有积极的作用[27-28]。本研究亦表明，经8 周的MBSR 治疗后，轻中度AD患者的HAMA、GDS-15 及PSQI 评分相较治疗前明显改善(P<0.05)。这可能是经过MBSR 心理康复干预，高度专注的患者通过刺激自我调节系统，有效地减轻了负性情绪对其身心健康的影响，通过训练培养患者接纳和觉察能力，引导其带着觉察的心去体会自己的想法和情绪，阻止陷入消极情绪的恶性循环中，促进患者对情绪的管理及消极症状的耐受性，进而对负性情绪的调整起到积极作用[29]。使AD患者重新审视自己的状态，逐渐接受封闭管理的生活模式，从而改善其负性情绪，提高睡眠质量[30-31]。

焦虑可能导致AD 患者出现入睡困难，抑郁可能导致患者早醒。睡眠障碍也会反过来加重患者的情绪障碍[32-33]。本研究也发现，PSQI 评分与HAMA、GDS-15 评分间存在一定的相关性(r>0.4，P≤0.01)。如不加以干预，此恶性循环将会加速记忆的丧失及AD 病情的进展。故MBSR 干预在对患者情绪调节能力产生积极影响时，对其睡眠质量的改善也有促进作用[34-35]，虽然两者作用先后顺序目前还不明确。与Tseng[36]研究结果类似，本研究发现轻中度AD 患者的焦虑、抑郁评分与其受教育程度呈现出一定程度的负相关(r<-0.4；P≤0.01)。可能的原因是，受教育程度较高的患者更容易适应院内的生活，理解相关的封闭管理措施，并且其可借助新媒体如手机、平板电脑等更多的途径与外界保持一定程度的联系。这些结果提示，应给予受教育程度较低的患者更多关注。

三、本研究的不足及展望

本研究仍有一定局限性。本研究为小样本、单中心研究，加上受试者绝大部分为高龄AD 患者、普遍受教育程度较低，且部分患者为文盲、地域差异、听力减退等原因导致普通话理解困难，使得评分结果可能存在一定的偏倚；另有部分患者在进行焦虑、抑郁量表评估时，会刻意做“积极、正面”回答，今后研究中将进一步改善研究方法。总之，在因疫情封闭管理期间，采用MBSR 干预有助于改善长期住院轻中度AD 患者的睡眠障碍和焦虑、抑郁等情绪障碍，操作简单、便于推广。