构建基于PFCC模式的ICU日记实施方案及实证分析

万思敏，顾海雷，刘丹丹

随着现代医疗技术和护理医学的发展和进步，急危重症救治水平不断提高，重症监护室(ICU)转出及存活病人比例日益上升[1]。但大多数转出ICU病人会因在救治过程中承受的侵入性医疗操作、镇静剂、封闭式环境、病情复杂多变等潜在因素，极易导致病人出现妄想、幻觉、扭曲记忆甚至创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)等ICU综合征(post-intensive care syndrome，PICS)，很难再恢复到病前状态[2]。研究表明，PICS不仅时间持续较长，而且自主恢复的可能性较小[3]。相关文献显示，国外30%～60%病人存在PICS，国内发生率为20%～40%，其中病人创伤后应激障碍发生率高达15%～59%[4]。PTSD会使病人出现药物成瘾、攻击性行为、自杀等不良反应，增加焦虑、抑郁风险，对病人身心健康造成严重不良影响[5]。与此同时，ICU病人家属也因巨大的经济压力、病人发病刺激、对病人预后不确定性和病人负面情绪的影响，引发心理、生理障碍，使病人家属也出现ICU综合征，严重影响对病人的照护质量以及生活质量[6]。因此，对病人及其家属采取一种有效措施来预防ICU综合征的发生对病人身心康复和提高生活质量都起到了重要作用[7]。PFCC模式(patient and family-centered care)即为以病人和家庭为中心的护理模式，是一种与病人及家属建立一个尊重、信息共享、共同参与及协作的创新型护理模式，可根据家庭具体实际情况调整护理策略，确保病人及家庭的参与性[8]。ICU日记又被称为前瞻性日记，通过病人家属或医护人员叙事医学方法详细记录病人入住ICU后各种状况，能够使病人及家属日后可以通过日记内容来填补缺失记忆，重建完整、正确的ICU记忆，促进病人康复[9]。基于此，本研究致力于构建基于PFCC模式的ICU日记实施方案并将其应用于临床护理中进行实证分析，为日记疗法在国内临床推广工作中提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2020年7月本院ICU收治的116例病人为研究对象，采用数字表法将其分为对照组和观察组各58例。对照组病人男30例，女28例；年龄24～62(42.11±2.14)岁；疾病类型：脑梗死18例，心肌梗死15例，冠心病15例，其他10例。观察组病人男29例，女29例；年龄22～68(43.21±1.46)岁；疾病类型：脑梗死19例，心肌梗死14例，冠心病16例，其他9例。两组病人在年龄、性别以及疾病类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：ICU收治病人，治疗时间超过48 h，且治疗后病情稳定；无精神类疾病，有正常的沟通能力；与家属照顾者共同生活时间≥1年；病人及家属同意参与本次研究。排除标准：合并严重心肾肺功能性损伤；恶性疾病接受姑息治疗；治疗后患有功能障碍或残疾等；既往有精神类疾病；死亡或中途退出；不同意参与本次研究。

1.3 方法 对照组给予常规护理，向病人及其家属介绍病区环境、疾病知识 、治疗手段等，建立和谐护患关系；根据病人需求采取心理疗法，缓解不安情绪；将病人床头抬高，按需吸痰，保持病人呼吸通畅，指导病人进行呼吸训练，保持注意力集中，使肌肉放松，有节律地进行深吸气与深呼气；采取多种方式转移病人注意力，降低病人应激反应；合理安排探视时间，为病人家属提供病人疾病信息，鼓励家属给予病人安慰和大力支持，使病人可以积极配合治疗护理。观察组在此基础上给予PFCC模式的ICU日记护理干预，具体方案如下：

1.3.1 构建基于PFCC模式的ICU日记方案

1.3.1.1 成立PFCC模式ICU日记小组 选取经验丰富、资历深的护士长1名为小组组长，选取4名有3年ICU临床护理经验的责任护士组成PFCC模式ICU日记小组，由小组长组织培训学习相关PFCC理论知识以及ICU日记疗法概念、具体操作方法、实施内容等，并进行考核。查询相关文献，以PFCC为理论依据，通过调查表及函询问卷等方法，通过开会讨论制定出基于PFCC模式的ICU日记方案的具体内容和实施方法，设计符合ICU病人特点的日记书写框架并应用于临床实践中，并在实践中不断总结经验和遇到问题给出解决办法，完善方案。同时对病人、家属进行统一培训，使其掌握日记记录方式方法，尽可能详尽地进行记录。

1.3.1.2 ICU日记记录方式、内容和管理 ①采取多种方式进行日记记录，可以进行录音、视频、画画等方式，同时也可以在取得病人及家属同意的情况下拍摄治疗过程、ICU环境等照片的方式进行记录，注意保护病人隐私；书写日记为最为常规的方式，尽量做到书写工整，字迹清晰，没有错别字；记录日记时间和频率主要以固定时间点结合特殊时间点的方式进行，一般以病人入院后72 h进行第1次记录，病人转出后进行最后一条记录。②ICU日记记录主体主要由病人、病人家属及医护人员3部分组成。每次记录需明确标注记录身份以及与病人的关系。小组成员通过查阅文献、调查表及函询问卷等方式确定日记记录内容，主要包括病人的诊断治疗过程、期间生命体征的变化以及叙述日常事件、家属探视、病人情感宣泄、对病人鼓励支持等一系列ICU治疗过程中发生的主要事件。该日记区别于医学文书记录，建议采用生活化语言进行记录；其中医护人员的日记记录第一条需详细记录病人入ICU时的经历及抢救经过，最后一条记录需详细交代病人的转归情况。③一般情况下ICU日记存放于病人床头，以便于病人可以随时翻阅，了解病情情况等；当病人转出ICU时可转交其家属进行保管；医护人员定期对病人及其家属进行访视，评估病人及家属ICU综合征情况，并引导其阅读ICU日记，以录音、视频拍摄、文字记录等方式帮助病人回忆治疗情景，与病人产生共鸣。

1.3.2 PFCC模式的ICU日记方案实施 向护理人员讲解在参考文献基础上建立的病人日记记录方式及内容，采用通俗易懂的语言记录医嘱、病人的生命体征、护理措施等内容，另外对病人进行特殊治疗操作(如伤口换药、气管插管、吸痰、穿刺引流等)的记录；在病人家属进行探视后与病人再进行沟通，密切观察病人探视前后情绪变化情况，根据病人具体情况进行针对性护理干预。

1.4 观察指标 ①采用(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion，PCL-C)创伤后应激障碍检查表[10]对两组病人干预前后的创伤应激障碍情况进行评分比较，该量表主要包括再体验、回避麻木、持续警觉3个维度共17个条目，其中17～37分为无明显PTSD症状；38～49分为有一定的PTSD症状；50分为阳性症状；得分越高，表明应激障碍越严重。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.892。②采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[11]对两组病人干预前后的心理状态进行比较，其中HAMA包括精神性焦虑、躯体性焦虑2个维度共10个条目，采用0～4级评分。HAMD包括认知、睡眠等5个维度，共14个条目，采用Likert 3级评分法，得分越低表明焦虑和抑郁程度越轻。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.912。③采用生活质量量表[12]对两组病人干预前后的生活质量情况进行比较 ，该量表主要包括社会、心理、躯体、信仰4个维度共46个条目，采用0～10分评分法，满分为460分，评分越高表明病人生活质量越好。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.945。

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2 结果

3 讨论

3.1 基于PFCC模式的ICU日记方案降低了ICU病人创伤应激障碍 ICU是一个集现代化医疗设备和医疗技术为一体，主要收治危急重症病人的一个重要场所[13]。由于 ICU 收治的病人情况较为特殊，生命常常处于危险状态，医护人员往往挽救病人生命，有效延长生命时间为原则，传统评价 ICU 质量以降低病死率和缩短 ICU 入住时间为关键指标，忽视了对病人及其家属身心健康的护理，再加上自身疾病的疼痛、威胁和综合性治疗复杂等因素导致病人及家属极易出现身心、认知障碍甚至出现PTSD等ICU综合征[14]，以致ICU病人转出后引发各种并发症，康复效果不佳，延缓ICU治疗和住院时间[15]。文献显示，我国国内ICU综合征发生率约为40%，其中创伤后应激障碍发生率为15%～59%，发生心理问题概率高达72%，导致病人住院时间延长，死亡危险性增加[16]；同时也加重了病人家属照顾负担和经济负担，生活质量低下。因此，对病人及其家属采取一种有效措施来预防ICU综合征的发生对病人身心康复和提高生活质量都起到了重要作用[17]。本研究结果显示，实施PFCC模式的ICU日记干预后，观察组创伤应激障碍评分明显低于对照组(P<0.05)，可能是因为构建的基于PFCC模式的ICU日记实施方案并将其应用于临床护理中进行实证分析，通过医护人员 、病人及其家属分别进行日记记录，以录音、视频拍摄、文字记录等方式帮助病人回忆治疗情景，与病人产生共鸣。此外病人通过不同角度记录日记，可以体会医护人员及家属在照护过程中的辛苦和不易，建立良好护患关系，增加家庭凝聚力。这与朱琳[18]在相关研究中取得的结果一致。

3.2 基于PFCC模式的ICU日记方案缓解了病人不良情绪，提高了病人生活质量水平 病人家属作为ICU病人的主要照护者，对病人转出后康复和心理健康发展都起到了关键作用[19]。PFCC模式即为以病人和家庭为中心的护理模式，是一种与病人及家属建立一个尊重、信息共享、共同参与及协作的创新型护理模式，可根据家庭具体实际情况调整护理策略，确保病人及家庭的参与性。ICU日记主要是由医护人员或是病人家属通过图文方式记录病人入住ICU期间的情况，从而填补或纠正病人缺失或错乱的那段治疗记忆，逐渐减轻病人心理压力，缓解焦虑、烦躁不安等症状，减少PTSD的发生，促进病人及其家庭的长期健康发展[20]。查阅相关文献，ICU日记在国外已经广泛应用于临床护理中并取得了较好的效果，国内尚处于起步阶段[21]。本研究结果显示，观察组心理状态评分显著低于对照组(P<0.05)；观察组生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，基于PFCC模式的ICU日记方案实施可显著降低ICU病人创伤应激障碍，缓解病人不良情绪，提高其生活质量水平，为病人获取优质预后具有重要意义，临床效果良好。