两种十年动脉粥样硬化性心血管疾病发病风险评估工具在社区老年人群中的应用效果比较

尹海宁，张文杰

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国心血管疾病现患人数为3.30亿［1］。随着人口老龄化的到来，老年人群成为心血管疾病高发的重点人群［2］。为减少心血管疾病的发生，国家卫生计生委办公厅提出对心血管疾病高危人群开展早期风险筛查和综合干预管理［3］。目前中国应用最为广泛的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发病风险评估工具是《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［4］提出的10年ASCVD发病危险评估模型和基于中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）研究开发的China-PAR风险评估模型［5］，但这两种风险评估工具在老年人群ASCVD风险筛查中的应用特点尚未见明确报道。因此，本研究旨在分析10年ASCVD发病危险评估模型和China-PAR风险评估模型在社区老年人群中的应用效果，以期为社区老年人群ASCVD的早期筛查工作提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法选取2020年5—8月在江苏省镇江市大市口社区卫生服务中心、健康路社区卫生服务中心和黎明社区卫生服务中心（在就诊量、收治病种、地理位置等方面均具有代表性）进行健康体检的老年人为调查对象。纳入标准：（1）年龄65～80岁；（2）完成所有健康体检项目；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）合并严重精神疾病及认知障碍者；（2）伴有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤者；（3）既往诊断为冠心病、脑卒中等心脑血管疾病者；（4）存在沟通障碍者。本研究已通过江苏大学附属医院伦理委员会审查（SWYXLL20200630-7）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 通过回顾文献和专家意见，自行设计一般资料调查问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、吸烟情况、饮酒情况、超重或肥胖情况、高血压发生情况、高脂血症发生情况、糖尿病发生情况、代谢综合征（metabolic syndrome，MS）发生情况、心血管疾病主要危险因素个数。每天吸烟≥1支，连续或累计吸烟≥6个月定义为吸烟［4］。体质指数（body mass index，BMI）≥24.0 kg/m2且＜28.0 kg/m2定义为超重，BMI≥28.0 kg/m2定义为肥胖［6］。本次调查测量收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≥90 mm Hg，或受试者自报有高血压病史或正在服用降压药定义为高血压［7］。TC≥6.20 mmol/L，或TG≥2.30 mmol/L，或LDL-C≥4.10 mmol/L，或HDL-C＜1.00 mmol/L，或受试者自报服用降血脂药物定义为高脂血症［4］。本次调查空腹血糖≥7.0 mmol/L，或受试者自报有糖尿病病史或正在服用降糖药定义为糖尿病［8］。具备以下3项及以上定义为MS［4］：（1）中心型肥胖和/或腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或已确诊为糖尿病；（3）高血压：血压≥130/85 mm Hg和/或已确诊为高血压并接受治疗；（4）空腹TG≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C＜1.00 mmol/L。心血管疾病主要危险因素指吸烟、超重或肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症5种常见危险因素。

1.2.2 10年ASCVD发病风险筛查工具

1.2.2.1 10年ASCVD发病危险评估模型 采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［4］提出的10年ASCVD发病危险评估模型评估受试者ASCVD风险，其是依据糖尿病、高血压、LDL-C水平、TC水平及合并危险因素（男性≥45岁或女性≥55岁、吸烟、低HDL-C）的个数等指标组合情况下的平均发病风险。平均发病风险＜5%为低危，5%～9%为中危，≥10%为高危。

1.2.2.2 China-PAR风险评估模型 采用2016年国家心血管病中心开发的China-PAR风险评估模型［5］评估受试者ASCVD风险，其根据受试者性别、年龄、血压、是否服用降压药、是否患有糖尿病、是否吸烟、心血管疾病家族史、现居住地、地域（北方或南方，以长江为界）、腰围、TC水平、HDL-C水平进行评估，计算10年后个体ASCVD发病风险。10年后个体ASCVD发病风险＜5.0%为低危，5.0%～9.9%为中危，≥10.0%为高危。

1.3 调查方法 根据社区卫生服务中心的体检时间和当日预约的健康体检人数，安排调查员前往调查。由经过专业培训并考核合格的3名调查员进行询问式填写问卷。涉及健康体检结果时，借助社区卫生服务中心的健康管理系统进行查阅式填写。1.4 质量控制方法 首先，考虑研究对象为老年人群，自主填写问卷存在一定困难，故采取调查员询问式填写。其次，在调查员正式开展问卷调查前，对其进行培训，要求其掌握沟通方式、调查条目具体定义、健康体检结果查阅方法等内容，并前往3家社区卫生服务中心实地演练。此外，在数据录入阶段，实施双录入结果核查，对核查不一致的数据，通过电话或查询健康管理系统进行数据修正。有效问卷定义为调查数据无缺失值，剔除重复作答问卷。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1和SPSS 25.0统计软件进行数据录入和分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验（Kappa值≤0.60表示一致性一般，0.61～0.80表示一致性较强，0.81～1.00表示一致性强）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷900份，回收有效问卷864份，有效回收率为96.0%。864例社区老年人中，男359例（41.6%），女505例（58.4%）；年龄：65～69岁335例（38.8%），70～74岁318例（36.8%），75～80岁211例（24.4%）；文化程度：小学及以下189例（21.9%），初中398例（46.1%），高中174例（20.1%），大学及以上103例（11.9%）；吸烟169例（19.6%），饮酒130例（15.0%），超重或肥胖473例（54.7%），高血压476例（55.1%），高脂血症293例（33.9%），糖尿病194例（22.5%），MS 469例（54.3%），心血管疾病主要危险因素个数≥3个242例（28.0%）。

2.2 两种10年ASCVD发病风险评估工具评估结果比较 10年ASCVD发病危险评估模型评估结果显示，864例社区老年人中，ASCVD风险为低中危631例（73.0%），高危233例（27.0%）。China-PAR风险评估模型评估结果显示，864例社区老年人中，ASCVD风险为低中危468例（54.2%），高危396例（45.8%）。两种10年ASCVD发病风险评估工具评估结果的Kappa值为0.401。China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人占比高于10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人占比，差异有统计学意义（χ2=66.416，P＜0.001），见表1。

表1 两种10年ASCVD发病风险评估工具评估结果（例）Table 1 Evaluation results of two 10-year ASCVD risk assessment tools

10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD低中危老年人中男性、75～80岁者、有高血压者占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危老年人，65～69岁者占比低于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危老年人，差异有统计学意义（P＜0.05）；10年ASCVD发病危险评估模型与China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危老年人文化程度及吸烟、饮酒、超重或肥胖、有高脂血症、有糖尿病、有MS、心血管疾病主要危险因素个数≥3个者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人中女性、65～69岁者、有糖尿病者、心血管疾病主要危险因素个数≥3个者占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人，75～80岁者占比低于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人，差异有统计学意义（P＜0.05）；10年ASCVD发病危险评估模型与China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人文化程度及吸烟、饮酒、超重或肥胖、有高血压、有高脂血症、有MS者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 10年ASCVD发病危险评估模型与China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危、高危老年人一般资料比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of general data between the elderly with low，medium and high risk of ASCVD assessed by the 10-year ASCVD risk assessment model and China-PAR risk assessment model

3 讨论

随着人口老龄化的加速和不良生活方式的持续流行，我国心血管疾病负担逐年加重，心血管疾病防治工作面临着严峻的挑战。2017年，我国心脑血管疾病治疗总费用高达5 406亿元，居各类疾病费用的首位，其中≥60岁人群心脑血管疾病治疗费用占总费用的66%［9］。可见，老年群体应成为我国心血管疾病防治的重点对象。同时，《“健康中国2030”规划纲要》［10］强调，基层医疗机构是开展疾病预防保健服务的重要抓手。因此，本研究立足于基层医疗机构，对进行健康体检的老年人群进行调研，了解其ASCVD风险，这有助于推动基层医疗机构发挥ASCVD风险关口的把控作用。本研究结果显示，864例社区老年人中，55.1%患有高血压、54.7%超重或肥胖，与缪伟刚等［11］研究结果基本一致，由此可见，基层医疗机构在规范降压和体质量管理方面任务艰巨。本研究结果还显示，864例社区老年人中，33.9%患有高脂血症，22.5%患有糖尿病，高于江苏省35～75岁人群的调研结果［11］，分析其原因，可能与研究对象年龄不同、地区经济文化差异有关，同时也反映出改善本地区老年人心血管疾病危险因素迫在眉睫。

目前，国外应用较为广泛的10年ASCVD发病风险评估工具包括欧洲的系统性冠状动脉风险评估（Systematic Coronary Risk Estimation，SCORE）模型［12］、英国的Q-风险指数（the QRISK score，QRISK）模型［13］、美国的弗莱明翰风险评分（Framingham Risk Score，FRS）［14-15］和汇集队列合并方程（Pooled Cohorts Equations，PCE）模型［16］。国内的10年ASCVD发病风险评估工具主要为基于中国大规模前瞻性队列研究开发的10年ASCVD发病危险评估模型［4］和China-PAR风险评估模型［5］。既往研究报道，将国外开发的ASCVD发病风险评估工具应用于中国人群，风险评估差异较大，相较之下中国本土开发的模型更适合中国人群［17-19］。国内外多个血脂异常防治指南强调，LDL-C水平升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素，推荐以LDL-C为首要干预靶点［4，20-21］。基于此，10年ASCVD发病危险评估模型将LDL-C水平作为危险评估的核心指标，能较好地衡量心血管疾病发病风险，《基层心血管病综合管理实践指南2020》［22］和《中国心血管病预防指南（2017）》［23］推荐采用10年ASCVD发病危险评估模型进行心血管疾病风险评估。而China-PAR风险评估模型首次将腰围、南北方（以长江为界）、城乡、心血管疾病家族史纳入模型，可能更符合我国疾病谱和危险因素流行情况，受到了《中国心血管病风险评估和管理指南》［24］的推荐。

本研究结果显示，两种10年ASCVD发病风险评估工具评估结果的Kappa值为0.401，提示其一致性水平一般。China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人占比高于10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人占比，提示China-PAR风险评估模型将更多的老年人鉴别为ASCVD高危风险，可能有助于对社区老年人发出ASCVD预警信号，推动老年人群重视ASCVD的预防。心血管疾病是多个危险因素协同作用的结果，具备危险因素越多的个体，其发生心血管疾病的风险越大，评估心血管疾病危险因素个数为鉴别早期心血管疾病高危人群提供了一个简单且有效的方法［25］。本研究结果显示，10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人中心血管疾病主要危险因素个数≥3个者占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人占比，提示10年ASCVD发病危险评估模型识别的高危个体存在更多的ASCVD危险因素，对其进行干预降低ASCVD发病风险的效果或许更加明显。本研究结果还显示，10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD低中危老年人中男性占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危老年人，10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人中女性占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人，分析其原因，可能与两种10年ASCVD发病风险评估工具评估的指标不同、危险因素分布存在性别差异有关。China-PAR风险评估模型将男性作为危险因素，且研究发现，吸烟、高血压、糖尿病在男性中暴露水平更高［26］，故男性发病风险较高；10年ASCVD发病危险评估模型将LDL-C水平和TC水平作为风险分层的核心指标，而女性血脂异常暴露率明显高于男性［26］，因而女性发病风险更高。此外，本研究结果显示，10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD低中危老年人中，75～80岁、有高血压者占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD低中危老年人，10年ASCVD发病危险评估模型评估的ASCVD高危老年人中65～69岁、有糖尿病者占比高于China-PAR风险评估模型评估的ASCVD高危老年人，可能与两种10年ASCVD发病风险评估工具中年龄、高血压、糖尿病所占权重不同有关，China-PAR风险评估模型计算过程中，年龄、高血压对风险分值影响系数较大，而10年ASCVD发病危险评估模型则将糖尿病作为高危风险的重要标志。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究未对社区老年人群进行长期、纵向随访，未比较两种10年ASCVD发病风险筛查工具的真实准确性，以后将在基层医疗机构开展深入研究，精准识别10年ASCVD高危老年人群。其次，本研究纳入样本量有限，有必要进一步扩大调查范围，更真实地反映两种10年ASCVD发病风险评估工具的特点。最后，本研究分析变量未纳入家庭、社会心理等方面指标，日后将丰富调查指标，深入剖析基层医疗机构老年人群10年ASCVD发病风险。

综上所述，社区老年人群10年ASCVD发病风险中高危者检出率较高，10年ASCVD发病危险评估模型与China-PAR风险评估模型预测结果一致性一般，用于ASCVD风险评估时，应充分考虑两种工具的特点，其中China-PAR风险评估模型可识别出更多的ASCVD高危人群。同时，两种10年ASCVD发病风险筛查工具对ASCVD主要危险因素的计算权重不同，会引起两者筛查出的高危人群特点存在差异。基层医疗机构应在综合考量的基础上，对老年人群实施精准的ASCVD风险监测与综合干预管理措施。

作者贡献：尹海宁、张文杰进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、资料收集、论文的修订；尹海宁进行资料整理、论文撰写、统计学处理；张文杰负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。