1例疑髌骨骨质增生漏诊医疗损害鉴定

宋桂文

一、案例

（一）简要案情

被鉴定人某男，54岁，2014年6月4日因“高处坠落致左大腿疼痛伴活动受限2小时”就诊于医院A，经“左股骨下段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术”及抗炎、补血等对症支持治疗后出院；2年后因感左下肢疼痛不缓解再次就诊于医院B，考虑左髌骨骨折。现患方认为医院A漏诊其髌骨骨折，导致其左下肢一直疼痛未愈。

（二）病史摘要

2014年6月4日被鉴定人因“高处坠落致左大腿疼痛伴活动受限2小时”就诊于医院A，急诊行X线检查提示：左股骨下段粉碎性骨折，骨折线累及股骨髁关节面，骨折远端稍向外侧移位，骨折断端对线尚可；骨折断端有骨碎片游离；左膝关节关系尚可；左髌骨可见线状低密度影，边缘锐利，未见明显错位；其余未见明显异常。诊断意见：左股骨下段粉碎性骨折；左髌骨骨折。5日CT提示：左股骨下段粉碎性骨折；髌骨骨质增生。于9日行左股骨下段骨折切开复位钢板内固定术。

被鉴定人于伤后第三年的5月12日在医院B复查提示：左股骨下段骨质断裂，见少许条状透亮线影及斑片状骨质密度增高影，折两端对位、对线尚可，并见内固定钢板、钢钉及克氏针影，未见明确断裂及移位征象；侧位示左髌骨上段骨质断裂，见斜行透亮线影，骨折两端对位、对线欠佳；左膝关节未见明确脱位；周围软组织肿胀。诊断意见：左股骨下段粉碎骨折内固定术后；考虑左髌骨骨折。

二、讨论

（一）医方是否漏诊髌骨骨折

骨结构连续性或完整性中断称为“骨折（fracture）”[1]髌骨骨折最佳诊断依据：髌骨骨质断裂不连。[2]根据鉴定材料，被鉴定人伤后于2014年6月4日X线检查报告提示“左髌骨可见线状低密度影，边缘锐利，未见明显错位”，诊断“左髌骨骨折”；5日CT检查报告示“左髌骨骨质增生”；而伤后第三年的5月12日X线检查报告提示“侧位示左髌骨上段骨质断裂，见斜行透亮线影，骨折两端对位、对线欠佳”，诊断为“考虑左髌骨骨折”。X线检查对于一般比较明确的骨折诊断已经足够，但是对于髌骨骨折，因为X线检查存在组织、结构重叠的影响，有时候需要加拍相应特殊角度来帮助判断是否存在骨折。笔者复查近期这张5月12日的X线片发现仅进行了膝关节的常规体位（侧位及后位），与伤后当年6月4日的X线检查髌骨的描述所见基本相同，查看图像确实疑似髌骨骨折（疑似存在骨折线），但因与股骨、胫骨、腓骨都有部分重叠，没办法辨清骨质的延续性，无法确定是否为骨折。而CT因其可以分层扫描（可以看到更细微的改变），避免了影像重叠的问题，对于骨折位置显示更清晰。如下图1、图2所示，在多次的CT平扫过程中，该被鉴定人的左髌骨骨皮质始终连续，并未见髌骨骨质的断裂，因此被鉴定人左髌骨并未发生骨折，仅为骨质增生。医院A并未存在漏诊。

图1 被鉴定人伤后当年6月5日CT片：显示髌骨在连续图层中骨皮质均完整

图2 被鉴定人伤后当年6月30日CT片显示：髌骨在连续图层中骨皮质均完整

（二）被鉴定人慢性疼痛的成因分析

根据鉴定材料，被鉴定人为左股骨下段（包括髁上及髁间）粉碎性骨折，还有游离的碎骨块，属于C2型，手术难度大，比较难以复位、固定。医方通过钢板、螺钉、克氏针固定、取骨补骨缺损等多种方式方法稳定结构，最后达到固定直到伤后第三年复查时仍未松脱，内固定未超出关节面，也可以允许膝关节早期主动活动，因此手术、固定方法符合诊疗常规。但是术后复查CT片（伤后当年6月9日）可明显看到股骨内侧髁与股骨主干之间存在明显的间隙、关节腔变窄，且左右关节间隙不完全对称，关节面未能达到解剖复位。而精确的解剖复位是获得膝关节最佳功能的先决条件。[3]可是医方在复查此情况后并未及时处理。

图3 被鉴定人伤后6月9日CT片显示左股骨内侧髁与骨干分离

图4 被鉴定人伤后6月30日CT显示左膝关节内外侧关节间隙不完全对称

根据鉴定材料，被鉴定人伤后第三年的5月12日的X线片，与其伤后当年6月5日CT片、9日CT片、30日CT片相比较，内外侧关节间隙不等更明显，胫骨平台内侧缘稍变模糊，髁间棘较前变尖，股骨内侧髁分离等情况基本同前。根据被鉴定人的左下肢关节的影像学检查结果符合炎症改变，结合手术病史可诊断为创伤性骨关节炎（traumatic arthritis），即关节外伤后，关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位，畸形愈合后，因关节面不平整，关节软骨易磨损剥脱[4]。

据被鉴定人自述自受伤以来，左下肢疼痛一直未改善，而慢性疼痛又是骨关节炎的一个常见体征（余关节是否肿胀等体征因未进行临床检查不能确定），因此，被鉴定人符合因医方对其左股骨下段粉碎性骨折的关节面复位不够理想而继发骨关节炎，引起左下肢慢性疼痛的发生发展。

（三）关于医方的过错

医院A在为被鉴定人的首次手术中并未达到解剖学复位，术后首次复查后亦未对被鉴定人的复位进行适当的纠正，大大提高了被鉴定人并发创伤性骨关节炎的可能性，存在过错。

（四）体会

纵观本例的案情发展全过程，争议焦点有两个，一个是医院A是否对髌骨骨折存在漏诊，二是被鉴定人的术后慢性疼痛是否因髌骨骨折造成，而这两个是本次鉴定中最需要说清楚的问题。所以本次鉴定的关键点在于被鉴定人是否存在髌骨骨折；解决这一关键点，鉴定之要在于对于客观影像材料的阅读，对于首次损伤是否存在髌骨骨折，以及后续髌骨的疑似骨折线的变化、通过点和面的研究比较，认定其影像学上未曾出现过髌骨骨折。第一个问题解决清楚了，就需要考虑第二个问题。如果不存在髌骨骨折，那被鉴定人的慢性疼痛是怎么来的？被鉴定人最初原发损伤是左股骨下段的粉碎性骨折累及关节面，术后影像材料提示其骨折复位并不完美，而此类手术的常见并发症就有创伤性关节炎。创伤性关节炎存在一定的影像学改变，可以根据其后期复查片进行推测证实，从而解决了第二个问题。笔者认为鉴定人从事鉴定工作时，不能全靠医方的诊断，也需要形成自己的鉴定思路和诊断思路，从蛛丝马迹中整理出正确的方向，从而作出科学、客观、实事求是的鉴定意见。

因为近年医疗纠纷数量剧增，《民法典》中独立给医疗损害责任设立了一个小章节，其中第一千二百二十一条明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的义务、造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医务人员在执业过程中，最重要的就是一个注意义务，及时发现病情变化，对于病情变化及时采取措施治疗或纠正。本例中的医方就是没有尽到高度注意义务，在术后没有及时发现或承认被鉴定人的骨折复位不够理想，错过了调整的最佳时间，导致创伤性关节炎的发生和被鉴定人慢性疼痛的不幸后果。医方就因为未尽到应有的医疗水平的注意义务，所以才被考虑为存在过错。医疗机构要正确评估自身技术水平，尽到其医疗水平所该有的注意义务，尽量提高患者良好预后的可能。

现在患者的维权意识日益增强，医疗纠纷数量注定会呈上升态势，因此医务工作者更加不能掉以轻心。《民法典》中对于医务工作人员违反诊疗规范的行为直接进行有过错推定，其对于各疾病的诊疗规范的医务工作者必须加强学习，以更新旧有过时的规则。笔者曾遇到一位神经外科医生，其进行开颅手术觉得抗生素的预防性使用是可用可不用的，虽然其他病人的术后感染率我们无从得知，但是他那一次涉及医疗损害鉴定中因没有进行术前术中预防性使用抗生素而导致的术后感染，就会被推定为违反一般诊疗规范，存在医疗过错的结果。医务人员需持续学习自己专业学科的新规范，不断与时俱进、更新自身对于自己专业的诊疗观念，而不能只以自身诊疗经验为真理，不顾时代的发展及更具有科学性的规范、指南或者共识的规定，否则会非常容易陷入自己所制造的陷阱、限制自身技术水平发展，还会导致诊疗对象的更好预后可能性降低或者丧失。

医务人员不仅要跟紧时代发展、技术发展的步伐，还要多学习病历材料的文书书写规范、医疗事故处理条例，甚至《民法典》等各类型的行业规范、相关法律法规，以便在日常执业过程中就能尽量规避非技术性的风险。例如笔者就曾遇到最基本的可以避免的违规情况。必要告知文书未让家属或者患者进行签名确认。现《民法典》还将告知多种治疗方式作为重点提出，因而医务工作者在日后的工作中要尽量进行多种治疗方式的告知，并在手术同意书或治疗知情同意书甚至沟通记录中进行体现。

（五）结语

无论作为医务人员还是司法鉴定人员，对于法律、法规、行业规范、行业技术发展都需要不断学习，不断更新自己的观念、技术、方法。在司法部发布的2021年11月17日起实施的一系列行业标准中，关于肢体功能评定的检验相关规范就更为贴近实际常用评残验伤标准中各种关于肢体功能评定的检测方法，其对包括之前行内一直存在争议的部分关节的中立位、方向等都进行了明确的规范、统一。本次新发布行业标准中，还有关于医疗损害鉴定的鉴定过程、鉴定项目的标准流程和规范，也统一了行业内此鉴定项目不统一的鉴定流程；另规范了伤病关系的评定标准和参与度的分析标准，更新了本行业一直沿用由高院发布的因果关系对应之参与度的分析标准。