新型冠状病毒肺炎疫情发生前后基本公共卫生服务项目成本和工作量变化——以南宁市某社区卫生服务中心为例▲

王舒云 祝碧莲 庞思怡 冯启明 庞 军5,

(1 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：wangshuyun2020@163.com；2 广西卫生职业技术学院财务处，南宁市 530023； 3 广西壮族自治区卫生健康委员会，南宁市 530021； 4 澳大利亚莫纳什大学会计系，墨尔本 3145； 5 广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021)

当前，我国新型冠状病毒肺炎(以下简称为新冠肺炎)疫情防控已进入第三阶段，即全链条精准防控的“动态清零”阶段，基层医疗卫生机构是疫情联防联控的第一线，也是外防输入、内防扩散最有效的防线[1]。社区卫生服务中心作为基层“哨点”，在毫不松懈地做好疫情防控的同时，肩负着持续提升我国基本公共卫生服务均等化水平的任务，并取得一定成效，包括传染病和慢性病得到进一步控制，重点人群健康指标得到显著提升。但各地在进行基本公共卫生服务补偿时，缺乏科学的补偿标准和依据[2]，这也不利于精细化防控。本文通过测算广西南宁市某社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目成本，分析该机构新冠肺炎疫情发生前后的成本和工作量变动情况，为完善我国的项目成本测算研究、优化社区卫生服务内涵和质量提供参考，同时为进一步利用广西少数民族资源、强化基层疫情防控能力提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究以新冠肺炎疫情为节点，从广西南宁市某社区卫生服务中心提取2019年和2020年财政收支明细表中的基层医疗卫生机构收入费用盈余明细。依据《国家基本公共卫生服务规范(2017年版)》[3]，并参考既往运用当量法对国家基本公共卫生服务项目进行成本测算的相关研究[4]，设计基本公共卫生服务和医疗服务工作量测算表，通过调查的方式，收集具体服务提供者的工作量数据(包括服务量和人口数据)并进行成本测算。

1.2 成本测算方法 运用当量法对2019年和2020年该机构的基本公共卫生服务项目进行成本测算，利用Microsoft Excel 2007版进行数据处理。(1)对该机构2019年和2020年两年度的业务活动收支进行比较，分析疫情前后公共卫生服务和医疗服务收支的总体变化。(2)参考其他研究[4]，以15 min为1个标准医疗服务当量，将不同单位的医疗卫生服务项目进行转换，如住院床日的核算单位为“床日”，门诊手术的核算单位为“人次”。(3)通过基本公共卫生服务和医疗服务工作量测算表收集到的数据，计算其当量值。其中，基本公共卫生服务项目当量值=Σ各项基本公共卫生服务项目的单位人时数×该项目年度服务量；医疗服务项目当量值=Σ各项医疗服务项目的单位人时数×该项目年度服务量；业务活动总当量值=基本公共卫生服务项目当量值+医疗服务项目当量值。(4)运用当量值测算基本公共卫生服务项目总成本和人均成本。其中，业务活动总支出=医疗支出+公共卫生支出；基本公共卫生服务项目总成本=业务活动总支出×基本公共卫生服务项目当量值/业务活动总当量值；人均成本=基本公共卫生服务项目总成本/服务人口数。

2 结 果

2.1 疫情发生前后该社区卫生服务中心的业务活动收入和支出情况 该社区卫生服务中心2020年业务活动总收入较上年增长114.99万元，增长率为9.61%，其中医疗收入增长128.80万元，增长率为14.62%；2020年业务活动总支出较上年增长135.62万元，增长率为12.20%，其中医疗支出增长149.43万元，增长率为18.79%；而该机构的公共卫生收支平衡，2020年的公共卫生收入和支出均较2019年减少13.80万元，下降4.36%。见表1。

表1 疫情发生前后该社区卫生服务中心的业务活动收入和支出情况

2.2 疫情发生前后该社区卫生服务中心项目人均成本的变化情况 疫情发生后，该社区卫生服务中心的基本公共卫生服务项目人均成本由73.24元增至95.85元，增长22.61元，增长率为30.87%。其中，基本公共卫生服务项目当量值占比从36.33%下降至34.41%，降低1.92%；基本公共卫生服务项目总成本从403.82万元增至429.15万元，增长25.33万元；服务(常住)人口数由55 134人下降至44 771人，减少10 363人。见表2。

表2 疫情发生前后该社区卫生服务中心项目人均成本变化情况

2.3 疫情发生前后该社区卫生服务中心服务项目当量值的变化情况 疫情发生后，该社区卫生服务中心的业务活动总当量值从65.86万分钟降低至62.89万分钟，下降2.97万个当量值，下降率为4.51%。其中，2019年，医疗服务项目当量值占总当量值的63.67%(41.93/65.86)，基本公共卫生服务项目当量值占比仅为36.33%(23.93/65.86)；2020年，医疗服务项目当量值占总当量值65.59%(41.25/62.89)，基本公共卫生服务项目占比仅为34.41%(21.64/62.89)。见表3。

表3 疫情发生前后该社区卫生服务中心服务项目当量值的变化情况

2.4 疫情前后基本公共卫生服务项目当量值结构的变化情况 在疫情发生后，基本公共卫生服务项目明细当量值结构有明显变化。从横向看，仅有慢性病患者健康管理(高血压)和中医药健康管理的当量值较疫情发生前上升，分别增长2 099.65 min和1 110.00 min，增长率分别为11.17%和8.45%。其中，慢性病患者健康管理(高血压)当量值占比由7.85%升至9.65%，增长率达22.93%；中医药健康管理的当量值占比由5.49%升至6.58%，增长率达19.85%。与此同时，项目当量值占比降幅较大的有孕产妇健康管理(-16.92%)、肺结核患者健康管理(-16.67%)和预防接种(-9.43%)。见表4、表5。

表4 疫情发生前后该社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目当量值结构的变化情况

从纵向看，疫情发生前后建立居民健康档案的当量值位居首位，分别占基本公共卫生服务项目总当量值的30.82%和31.02%；其次为老年人健康管理、健康教育、慢性病患者健康管理(高血压)、中医药健康管理、预防接种；其余7大类项目的当量值合计约占项目总当量值的7.75%。见表5。

表5 疫情发生前后该社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目当量值占比(%)

3 讨 论

3.1 社区卫生服务中心项目成本变动情况 本研究结果显示，新冠肺炎疫情发生后该社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目总成本略有升高，且项目人均成本有所增长。由当量法测算公式得知，业务活动总支出和服务(常住)人口数对于测算项目人均成本均有较大影响。一方面，业务活动总支出由医疗支出和公共卫生支出两方面构成，其中公共卫生支出主要核算基本公共卫生服务项目，因此在基本公共卫生服务项目成本相对稳定、可预测的情况下，业务活动总支出与医疗支出呈正向变动，对测算项目人均成本呈正向影响。另一方面，服务(常住)人口数是测算和发放项目经费的重要依据，服务(常住)人口数越多则财政拨款项目经费越多；同时，服务(常住)人口数对于采用当量法测算的项目人均成本呈负向影响，在总成本确定的情况下，服务(常住)人口数量越少则项目人均成本越高。

3.2 社区卫生服务中心项目工作量变动特点和结构分析 本研究结果显示，新冠肺炎疫情发生后该社区卫生服务中心开展的基本公共卫生服务项目的当量值结构有所变动。从横向看，首先，在12项13大类服务项目中，慢性病患者健康管理(高血压)当量值的正向增长幅度最大，虽然疫情发生后该机构的服务(常住)人口数减少10 363人，但接受高血压健康管理服务和随访评估的患者人数分别增加95人和207人，说明疫情发生后高血压患者的服务需求明显上涨。相关研究表明，通过基本公共卫生服务项目对高血压患者进行积极管理，能显著改善患者的高血压控制情况[5]。同时患者应对疲倦、无助及焦虑的心理变化对服药依从性也会造成直接影响[6]，因此在疫情防控期间，加强高血压患者的心理疏导并促进其树立正确的防控观念非常重要。其次，中医药健康管理工作量的正向增长率位居第二。这提示疫情发生后居民对中医药预防保健的认可度增加。建议利用好我区的中医药优势资源和浓厚的医药文化特色，加强中医药文化交流和宣传，以及中医药和壮、瑶、苗医药的人才队伍建设[7]，并积极采用中药饮片和相关中医适宜技术保障居民的健康。

从纵向看，疫情发生后建立居民健康档案的当量值仍居于项目总当量值的首位，其次是老年人健康管理。建立居民健康档案这一服务项目分为建立电子健康档案和健康档案维护管理两个子项目。结合年度服务量进行分析，受服务(常住)人口数减少的影响，建立电子健康档案的年度服务量出现一定程度的下滑，进而导致其当量值的下降；然而，健康档案维护管理的年度服务量并未到影响，反而增加了1 773份。原因考虑为政策会对具体工作起到指导作用：疫情发生后，国家将推进居民电子健康档案务实应用作为开展基本公共卫生服务项目的重点任务之一，并提出通过多种渠道完善和丰富电子健康档案内容，及时将居民的卫生健康服务信息导(录)入电子健康档案[8]，该项政策促使健康档案维护管理年度服务量的增加。虽然建立电子健康档案当量值的下降大于健康档案维护管理当量值的上升，但由于建立居民健康档案的年度服务量排第一位，是第二位的3.90倍，因此其当量值仍居首位。而当量值位居第二的老年人健康管理，由于提供给每位老年人单位健康服务所消耗的医护人数更多、时间更长，且年度服务量较大，因而老年人健康管理的当量值占比也很高。老年人属于重点人群，其基数大且免疫功能较弱，是传染病的易感人群和高危易发人群，加强以社区护士为主导的多学科团队管理服务[9]，推动单纯慢性病防控模式向慢性病和传染病并重的防控模式转变，对完善常态化疫情防控下的老年人健康管理有积极作用[10]。

3.3 社区卫生服务中心持续有效发挥职能 通过查阅2019年和2020年基本公共卫生服务项目相关政策文件，发现疫情发生后我国在持续扩大基本公共卫生服务覆盖面的同时，把疫情防控融入基层常态化工作中：一方面，明确新增的5元人均经费补助标准全部投入到新冠肺炎疫情防控中，用以加强基层疫情防控的经费保障[8,11]；另一方面，持续加强慢性病医防融合管理和中西医并重等重点工作，为遏制疫情在城乡社区扩散做出了积极贡献。

3.4 建议 基于本研究结果，为持续有效地发挥社区卫生服务中心职能提出以下几点建议：第一，疫情发生前后该机构的基本公共卫生服务项目收支和工作量占比较为稳定，说明其已适应所管辖范围内的社会经济环境，并形成一套常规化的卫生健康管理模式，因此下一步的工作重心应放在逐步提高服务质量，不断满足居民日益增长的基本公共卫生服务需求上；第二，应根据该机构12项13大类项目的工作量占比情况，把握好辖区重点人群的健康服务需求，例如既要提升老年人健康管理和慢性病患者管理服务的质量，又要结合日常随访和健康教育环节加强宣传教育，以提高居民的健康素养，从而促进基本公共卫生服务均等化水平的提升[12]；第三，因地制宜地坚持和发展好广西少数民族中医药优势资源，推进中西医并重和医防融合工作，筑牢社区卫生服务中心疫情防控的堡垒作用，不断提升居民的获得感和满意度，助力健康中国和健康广西。

综上所述，疫情发生后该社区卫生服务中心项目人均成本有所上涨，重点人群对于预防和控制慢性病的需求增加，对国家基本公共卫生服务项目的认可度提升。坚持预防为主、中西医并重，持续提升社区卫生服务中心应对疫情能力，对打赢疫情防控战役起到重要作用。