脊柱结核患者术后排气时间影响因素分析

张亚超 李卓 陈洋 马皎洁 雷国华

脊柱结核易导致患者肢体畸形、神经功能损害、局部疼痛、活动受限，严重影响患者生活质量[1]。相关专家共识指出，在规范抗结核药物治疗的基础上，对有适应证的脊柱结核患者应尽早采取外科手术治疗[2-3]。虽然手术治疗在脊柱结核患者中的临床疗效已得到肯定，但由于手术创伤较大、术后卧床时间长、镇痛药物使用、胃肠功能减弱等多种因素，往往会引发一系列并发症，以腹胀较为常见[4]，表现为腹部膨胀、肠充气、肠蠕动减弱或消失，影响患者进食、休息、切口愈合，甚至还可能导致肠粘连、肠梗阻等严重后果，不仅给患者身心带来痛苦，还会严重影响康复，延长住院时长，增加住院费用[5-6]。故术后恢复排气是判断肠道功能恢复的重要指标之一。在临床护理工作中，若能了解影响脊柱结核患者术后恢复排气的因素，就能够及时采取有针对性的干预措施，促进术后排气，预防腹胀发生。因此，笔者旨通过探讨相关影响因素，为临床实践提供依据。

对象和方法

一、研究对象

采用前瞻性横断面研究的方法，连续纳入2021年2—12月在首都医科大学附属北京胸科医院骨科新入院且符合入组标准的75例脊柱结核患者作为研究对象。研究遵循赫尔辛基宣言和中国临床研究有关规范、法规，且已通过医院伦理委员会审查[审批件编号：(2021)年-科研-临审第(02)号]。

入组标准：纳入年龄范围为18～60周岁、确诊为脊柱结核且自愿参加并签署知情同意书者。排除研究者认为有可能影响患者的治疗、随访或评估的脊柱结核以外的其他任何严重疾病，包括任何未被控制且有临床意义的心脏、肺脏、肾脏、消化、神经、精神方面的疾病，以及免疫调节性疾病或恶性肿瘤；或者合并了胃排空延迟、胃肠蠕动异常、消化道梗阻等。

二、研究方法

1.脊柱结核诊断标准：(1)有不同程度的项背部、腰部疼痛，胸腹部束带感及肢体乏力、放射痛等，可有午后低热、盗汗、体质量减轻等结核中毒症状；(2)病灶组织、脓液等标本经改良罗氏培养为阳性或病理检查确诊为结核病；(3)影像学检查符合脊柱结核改变。

2.数据收集方法：使用病例报告表在患者入院时收集其年龄、性别、合并疾病、营养状态、是否接受营养管理等一般信息；在入院次日采用营养风险筛查评估表(NRS 2002)对患者进行营养风险筛查，获得NRS 2002评分；在入院次日及术后次日常规行外周血实验室检测，收集血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)计数、白蛋白(ALB)、血糖(GLU)等相关指标；在手术结束后记录手术情况，如手术级别、手术方式(包括融合术和其他)、手术时长、麻醉方式、术中出血量、术中输血量、疼痛处理(包括轻中度镇痛和强镇痛)等；在术后2、6 h及次日清晨完成口渴评分，并在术后24 h完成疼痛评分；术后第一时间记录术后镇痛药物和排气时间。

3.营养管理：本研究开展期间，该病房同期在开展一项营养干预的双盲随机对照研究。为了控制营养管理可能造成的混杂，研究详细地收集了该信息并纳入统计分析。具体干预措施如下：接受营养管理的患者由传统的术前禁食12 h、禁饮6 h缩短为管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在术前10 h给予清饮400～800 ml，术前2 h给予清饮200～400 ml；并在术后尽快恢复饮食、饮水，即给予合生元益生菌干预(麻醉清醒后给予清水20 ml，术后4 h给予清水50 ml+10 g合生元，术后6 h给予无渣肠内营养制剂40 g，继而恢复常规饮食，并在术后次日至第3日继续给予合生元2次/d，10 g/次)。其中，清饮的主要成分是碳水化合物；合生元为一种水苏糖益生菌复合粉，包含4种益生菌和4种益生元；无渣肠内营养制剂是一种短肽全营养制剂，低脂、等渗且不含乳糖。

三、统计学处理

结 果

一、不同特征脊柱结核患者术后恢复排气时间情况

75例脊柱结核患者中，男性39例，年龄范围为19～60岁，平均年龄为(39.2±13.0)岁；女性36例，年龄范围为24～58岁，平均年龄为(43.8±12.4)岁。术后恢复排气的时间范围为0.5～98.0 h，中位时间为27.0(19.0，40.0) h，其中≤24 h的患者仅有29例(38.7%)。研究对象术后恢复排气时间在不同性别、年龄、是否合并肺结核或其他疾病、是否进行营养管理，以及是否在术中进行输血等方面的差异均无统计学意义，具体见表1。

表1 不同特征脊柱结核患者术后恢复排气时间情况

二、脊柱结核患者术后恢复排气时间与临床指标的单因素相关性分析

将排气时间与血红蛋白水平、白细胞计数、白蛋白水平、血糖水平、手术时长、术中出血量、口渴评分、疼痛评分、NRS 2002评分、手术方式及疼痛处理等临床指标进行相关性分析，结果显示：脊柱结核患者术后恢复排气时间与入院次日的血红蛋白水平呈负相关、与术后2 h口渴评分呈正相关，具体见表2。

表2 脊柱结核患者术后排气时间与临床指标的相关性分析

三、脊柱结核患者术后恢复排气时间的多元逐步回归分析

以排气时间为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素以及基于临床实践考虑可能与排气时间有关联的因素作为自变量(包括入院次日血红蛋白、白细胞计数、白蛋白、血糖、手术时长、术中出血量、术后2 h口渴评分、术后24 h疼痛评分、入院时NRS 2002评分、手术方式、疼痛处理、营养管理)进行多元逐步回归分析。结果显示：入院次日的血红蛋白水平、术后24 h疼痛评分以及是否进行营养管理均是脊柱结核患者术后恢复排气时间的潜在影响因素，且术后恢复排气时间随着血红蛋白水平的升高、营养管理的完善而缩短，随着术后24 h疼痛评分的增加而延长(多元逐步回归方程为：排气时间=65.605+3.143×术后24 h疼痛评分-0.349×入院次日血红蛋白水平-10.312×营养管理)，具体见表3。

表3 脊柱结核患者术后恢复排气时间的多元逐步回归分析

讨 论

脊柱结核是由结核分枝杆菌引起的椎体或椎间隙发生化脓性、破坏性病变的疾病，可导致脊柱后凸畸形，甚至截瘫，是骨科常见的一种危害较大的继发性结核病[7]。近年来，脊柱结核的手术方式与方法日渐成熟，但手术创伤较大、手术时间较长，多于术后出现腹部膨胀、肠充气、肠蠕动减弱或消失，甚至肠粘连、肠梗阻等并发症[4-6]。因此，术后恢复排气是判断肠道功能恢复的重要指标之一。本研究分析了影响脊柱结核患者术后恢复排气时间的因素，结果发现入院次日血红蛋白水平、术后24 h疼痛评分，以及是否接受了营养管理是其潜在影响因素，而与其他营养相关指标及手术方式、手术时长、疼痛的处理方式等均无显著相关性。

一、入院次日血红蛋白水平影响脊柱结核患者术后恢复排气时间

脊柱结核传统手术模式为手术前后需长时间禁食水，这可导致患者口干烦躁，胃肠功能恢复缓慢，严重影响机体营养状况，增加低血容量发生几率，不利于患者术后康复[4-6，8]，尤其是患者在入院时血容量就比较低，则术后的康复进程更为缓慢。买尔旦·买买提等[9]研究发现，术前伴有贫血或营养不良可能是患者免疫力下降导致脊柱结核术后复发或迁延不愈的原因之一。本研究发现，入院次日血红蛋白水平与脊柱结核患者术后恢复排气时间呈负相关，即入院次日血红蛋白水平越低，术后恢复排气时间越长。

目前，围手术期加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)治疗在临床实践中被广为推行，其相关专家共识和研究均指出，营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素[10-12]，因此，建议在患者入院时就开展营养筛查与评定，同时使用人体测量学指标、实验室指标及综合评价法评估患者是否合并营养不良。马皎洁等[13]研究发现，骨结核患者的NRS 2002评分与入院次日血红蛋白水平呈负相关；朱谷情和苏世芳[14]研究也发现，有营养风险的结核病患者的血红蛋白水平明显低于无营养风险患者，这些研究均说明血红蛋白水平与营养状况密切相关，因此，临床中要高度关注入院时血红蛋白水平偏低的脊柱结核患者，尽早纠正贫血状态，以避免延误患者术后康复进程。

二、营养管理有助于缩短脊柱结核患者术后排气时间

传统理念提倡全身麻醉及术前禁食12 h、禁饮6 h，但因禁食水时间过长会引起血液浓缩、血容量偏低或不足，加之术中和术后输液量过大可导致患者心肺功能下降、肠黏膜水肿，使术后肠麻痹时间延长，不利于术后胃肠功能的恢复[15-17]。因此，美国麻醉医师协会于1999年首先提出：任何年龄的患者可以在术前2 h进食不含酒精、含少许糖的透明液体，这可以缓解患者术前口渴、饥饿及烦躁的情况，使其处于一个更为适宜的代谢状态；又基于小肠空腹时运动功能减弱、进食后运动功能增强的特点，该协会也推荐在术后早期进饮、进食以刺激肠蠕动的恢复。因此，术后早期进食，可反射性地引起小肠蠕动，有效促进肠功能恢复，使排气、排便时间缩短，缓解术后恶心、呕吐及预防腹胀、便秘、肠麻痹的发生，减少营养不良发生风险，降低术后并发症的发生率[18-19]。另外，术后电解质饮料的补充，也有利于维持机体电解质平衡，特别是维持正常的血钾水平也可促进肠蠕动的恢复，缩短术后首次肛门排气时间[20-21]。

本研究接受营养管理的患者由传统的术前禁食12 h、禁饮6 h缩短为管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在术前10 h和2 h给予一定量清饮，在术后给予合生元益生菌干预方案，有效帮助了患者胃肠功能的尽快恢复。与未接受营养管理的患者相比，接受了营养管理的患者术后恢复排气的时间更短，这与王倩等[22]研究结果一致。因此，对于脊柱结核患者，应实施基于ERAS理念的营养管理，在患者入院时即进行营养风险筛查，必要时及时采取合理的营养干预，尽早纠正贫血等营养不足的情况，缩短患者手术前后禁食水的时间。

三、疼痛评分影响脊柱结核患者术后恢复排气时间

疼痛是患者术后主要的应激因素之一，术后疼痛可延迟患者下床活动，影响患者康复进程和生活质量[23]。《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[24]认为术后的首要内容为疼痛管理，推荐采用多模式镇痛方案可以有效控制动态痛(视觉模拟疼痛评分<3分)，减少镇痛相关不良反应，加速术后早期胃肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动；同时，该指南还指出，以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物不具有导致术后肠麻痹及恶心呕吐的药理学特征，但可有效减轻手术导致的内脏痛。本研究结果显示，脊柱结核患者术后恢复排气时间与术后24 h疼痛评分呈正相关，而与疼痛方式及处理无相关性，这可能与疼痛处理在缓解疼痛时会明显抑制肠道蠕动有关。因此，对于脊柱结核患者，术后充分镇痛可增加患者在无痛条件下进行康复锻炼的依从性[22]，并通过优化阿片类药物的选择，在确保有效镇痛的同时尽量减少对肠道蠕动的抑制作用，进一步促进术后肠道功能的快速恢复。

此外，国内的一项研究显示，采用集束化管理脊柱结核患者能够有效降低围手术期疼痛程度[25]。在未来的临床实践工作中，应以改善脊柱结核患者术后疼痛为切入点，实施多方位护理干预，如关注患者紧张情绪、给予关心关怀、听音乐转移注意力、辅以腹部按摩和保暖等措施，以减轻疼痛感，缩短脊柱结核患者术后恢复排气时间，改善临床结局。

综上所述，脊柱结核患者入院时血红蛋白水平、是否接受营养管理和术后24 h疼痛评分是其术后恢复排气时间的潜在影响因素。医护人员应积极提高此类患者的血红蛋白水平、加强全程营养管理，并积极改善患者术后24 h的疼痛情况，以利于患者胃肠道功能恢复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献张亚超：现场实施及数据的采集与分析，初稿撰写和修改；李卓：现场实施及采集数据、文章修改；陈洋：课题设计、现场实施，数据分析；马皎洁：课题设计、现场实施，参与数据的采集及结果解释；雷国华：课题设计、数据解释、批评性审阅