长期护理保险制度的问题及对策

摘 要：目前老龄化已经成为世界关心的问题，如何解决老年人的一系列问题也是每个国家必须关心和关注的。为了给老年人提供更好的生活保障和生活照料，荷兰率先在全球建立长期护理保险制度。我国在分析探讨国内现状之后，决定于2016年引入长期护理保险制度，首批选取15个城市作为试点。基于此，以上海市为例进行研究，主要从保障对象、保障内容、筹资渠道、筹资方式等方面进行分析探讨，指出其中存在的不足，并结合他国经验，提出有效的解决对策，以期使我国长期护理保险制度得以顺利推广。

关键词：上海;长期护理保险制度;问题;对策

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）13-0068-03

一、我国长期护理保险制度的现状

我国自20世纪90年代末开始，老龄化问题逐渐凸显。第四次中国城乡老年人生活状况调查显示，中国失能、半失能老人已超过4 000万[1]。我国在多次调查和分析人口现状之后，决定引入长期护理保险制度用以解决由于人口老龄化带来的一系列问题。在确定首批试点城市前，青岛、长春和南通这三个城市已根据当地实际情况建立长期护理保险制度，而更多的试点城市在颁布《指导意见》之后建立了该制度[2]。由于各地的经济发展水平、人均收入、地方财政实力等不同，又为了确保制度的实施能与当地的实际情况更好地结合，所以在制度的运行过程中采用“因地制宜”的方法，所以15个试点城市中共性较少。因此，本文仅以上海市为例进行探讨。

二、长期护理保险制度的内容——以上海市为例

（一）保障对象

自20世纪90年代末以来，我国作为世界上人口最多的国家，也逐步步入老龄化社会。人口老龄化速度愈发加快，而上海作为我国经济高度发达城市，人口密度一直居高不下，老年人对长期护理需求逐日递增[3]。在保障对象范围上，全国15个试点城市，上海在规定保障对象上与其他试点城市不同，也只有上海对参保者的年龄作出明确规定：参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并且60岁以上者[4]。相较于其他试点城市来说保障范围会较窄，存在一定的限制性，限制了部分老年群体。与德国和日本相似，该制度都对参保者的年龄做出限制，但上海限制的年龄较高，保障范围较窄，没有德日两个国家保障范围宽，覆盖率高。

（二）保障内容

上海的长期护理保险制度以生活照护为主，主要在参保者确诊之后提供一系列照护，主要有居家护理、养老机构和护理员护理这三种形式。参保者可根据自身情况选择护理类型，其服务项目涵盖了27项基本生活照料和15项临床护理[5]。在服务机构的资格认定上，政府主管部门对拥有10—49张床位的护理机构发放福利机构执照，这些机构可以提供上门护理服务和机构照护;针对50张床位以上的服务机构仅发放行政许可，只可从事机构护理服务。从上海市出台的保障内容上看，主要还是基于一些生活中的日常护理，以及重度失能老人护理，护理内容范围有限，不够丰富。

（三）缴费方式

缴费方式解决的是“钱由谁来缴”的问题，是做好筹资工作的根本保障[6]。上海长期护理保险制度的缴费方式同宁波一样，都是决定采用混合筹资方式，筹资标准具有弹性，可依据缴费群体不同而有所变动，让制度红利覆盖更多的不同的群体。上海和宁波两者采取的都是单位和个人共同缴费，政府不予补贴。其中针对不同的参保人群，采取不同的标准从而进行筹资。上海的缴费方式大概分为两种：医保划转;单位和个人按一定比例缴费，退休人员不缴费。缴费方式不同，或者缴费承担额度不同，政府、单位、个人所扮演的角色就不同，所起的作用也就不同，所以在缴费方式确定方面，上海是结合当地的实际情况进行确定的。

（四）资金来源渠道

筹资渠道所要解决的是“钱从哪里来”的问题，是做好筹资工作的关键[7]。上海将个人缴费、医保统筹基金划转作为主要筹资渠道。但以宁波为代表的筹资渠道有三种：一是单位、个人和财政共同筹资;二是福彩、体彩公益金收入划转;三是社会团体和个人捐助三种形式。相比上海而言，宁波的筹资渠道更具有多元化的特点，尤其将社会筹资纳入筹资渠道，更进一步拓宽了筹资渠道，实现了筹资模式改革与创新的新突破。

三、长期护理保险存在的问题

（一）保障对象范围较窄

上海的保障范围只覆盖部分老年群体，相较于其他试点城市和发达国家覆盖范围较窄。由于上海的保障对象存在年龄限制，导致覆盖范围较窄，不具有普遍性的特征，使得一些年龄未达到但确实需要照护的老人未能得到有效照护。老龄化已经成为我国势不可当的趋势之一，在老年人口比重不断增加的今天，如何合理安排和解决老年的一系列问题已经迫在眉睫，并成为两代人关心的重点。老有所依、老有所养也是我国国民一直以来的美好追求。上海作为我国经济大省，无论是当地的经济水平、财政实力、人均可支配收入还是医疗器材等方面都非常发达，在接下来的试点工作中，有理由也有实力扩大保障范围。

（二）筹资问题

筹资问题一直是保险制度的难点和热点，采取何种筹资方式是保险制度得以确切实施的关键所在[8]。上海的筹资渠道比較单一，目前主要是依靠医保统筹基金划转，政府可以不参与补贴。但在不同保障项目之间调配资源，本身就是一把“双刃剑”，如果处理不当很有可能给双方都带来重大危害，影响两个制度的顺利运行。并且如果仅仅是依靠医保基金结余，不强调个人责任，容易滋生参保人过度依赖单位和政府的心理，不仅会使参保人没有责任意识浪费资源，还会增加单位和政府的负担。

（三）缺乏完善的护理服务

上海的长期护理保险制度主要是以生活照护内容为主[9]。上海覆盖了四种类型的照护服务项目，分别为生活照护、医疗照护、预防性照护和康复照护，这四个项目类型的总和为30个。其中，生活照护项目16个，医疗照护项目11个，预防性照护2个，康复性照护1个，心理疏导0个[10]。从上海的服务项目上来看，并没有把预防和康复护理放在首位，重点仍是在老年人的生活照护，并且生活照护和医疗照护项目都处于初级阶段，可提供的照护类型较少，不够完善。这就不能很好地为失能老人提供完善照护，老人处于被动地位，选择权较少。而且，预防性照护和康复性照护十分贫瘠，没有得到高度重视，而在德国和日本这样制度非常成熟的国家，是把预防和康复工作放在重要位置，预防可以极大地降低患病率，减少意外情况发生，康复则积极帮助失能老人通过康复训练等有效手段恢复健康，从而进一步降低公共资源的占用情况。

四、解决长期护理保险制度存在问题的对策

（一）扩大保障对象范围

上海在参保对象方面可以借鉴其他试点城市和与我国发展背景相同国家的经验。在长春、苏州以及石河子这三个试点城市，保障对象覆盖了城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员，这个覆盖范围在试点城市中是最广的。并且在德国，长护险制度是以需求为导向，通过立法形式强制性要求全体职工参保，虽然是强制性的，但是进一步扩大了覆盖范围。德国自1995年起，就以立法形式给予政策上的支持，并在建立之初，参保人数就达到了88.03%[11]。日本的保障对象也对年龄给予限制，要求40岁以上的国民全部参保，然后根据年龄段，划分为第一号保险者与第二号保险者进行等级认定，根据认定等级享受相应护理。在我国的保障对象中，很多试点城市都是把重度失能老人作为重点和优先保障对象，而失智老年人未在保障范围之内，这就使得一些身体健康、但心智受损的老人不能得到照护，在人口老龄化的今天，失智老人的比例也在直线上升，也是不能疏忽的。

（二）进一步拓宽筹资渠道

目前，在我国开展的15个试点城市中，以上海为代表，其长期护理保险制度的筹资方式比较单一，在试点期间一般是直接划拨医疗保险基金结余。但随着我国人群呈现亚健康状态，医保基金目前面临非常大的压力，如果一直依赖医保基金结余也不利于长期护理保险成为一个独立的险种，更会影响医保参保人群。我国应该鼓励商业保险的发展，目前我国的商业保险并不占据主要地位，在这种环境下，商业保险缺少竞争力，就会导致保险内容和形式比较单一，参保人处于被动地位，可选择的机会较少。反观国外，德国是典型的实行双轨制国家：商业保险和私人保险相结合，因为渠道太过单一会导致抗风险能力较差、资金有限且比较固定，不利于实现保值增值功能。其次，美国是典型的商业保险国家，商业保险公司遍地开花，相互竞争可进一步完善可提供的护理服务内容、质量、效率、多样化的选择方式、多样化的缴费方式等。另外，在制度实行阶段，引入社会筹资也是一条可取之路。社会筹资形式多种多样，包括发行福利彩票、慈善捐款等。

（三）完善护理服务行业

完善上海的护理服务行业可以从培育专业护理人员和增加照护项目着手。由于上海市对失能等级进行划分，不同等级所需要的护理也是不同的，这时如果仅依靠家庭成员无法提供专业的护理。而德国，在护理服务体系运行的第一年即提供了7万个新的护理行业相关就业机会[12]。日本于2009年开始，提供各种政策用以激励更多人员从事长期护理服务行业。其中取得明显成果的有：提高该行业人员的工资报酬、免就业贷款偿还、考取该行业资格证的大学生发放助学金等。从一方面来讲，可以提升就业率，为更多年轻人创作就业机会。另一方面，有专业护理人员照护，可以降低受保人会发生的意外情况，并使受保人自身情况最大程度上得到改善。

（四）完善长期护理服务需求

我国与德国的背景相似，德国也是注重家庭观念的国家，并且从法律上规定，居家护理优于机构护理。为了鼓励居家护理，上海在支付比例上也是居家支付比例大于機构支付比例。我国也可考虑从立法角度出发，规定居家护理优于机构护理，并从政策上给予支持，比如公司给予职工带薪进行居家照护的政策;选择居家护理照护，在实物发放上会有更大的福利。另外，积极开展居家护理，不仅较选择机构护理成本低，而且有益于被保险人的身心发展。

社区护理要在居家护理完善的基础上建立起来。试想，如果采用区域模式，按区域设立具有权威性的定点机构，可以减少医院看病的紧张情况，也为区域内居民提供了方便。社区护理的开展，重在以预防和康复为主，大力向居民宣传医疗知识，针对居民身体情况，定期进行身体检查，这样可以在减少住院率的同时提高出院率。

结语

虽然我国相较于一些欧洲国家引进社会长期护理保险制度的时间较晚，但这也是我国在社会保障领域进行的创新和突破，对我国来说是在社会保障领域的一项创举。并且，我国在首次引入时选择试点城市进行推广，要求各个城市出台相应制度，而不是按照统一的标准和方式进行推广，这相对于其他国家来讲更加具有因地制宜的意义。结合试点城市当地的情况制定相应的制度，不仅可以使制度得到顺利推广，而且有益于制度的有效实施和健全，最终目的还是为了切实保障参保人的利益。但我国长期护理保险制度仍是处于萌芽状态，不管是从保障对象、筹资渠道、给付方式上还是支付比例上都有不足之处，都有待提升的空间。我国可以借鉴德国、日本等与我国有相似之处国家的经验，进一步完善我国长期护理保险制度。

参考文献：

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[4]  王群，汤未，曹慧媛.我国长期护理保险试点方案服务项目的比较研究[J].卫生经济研究，2018，（11）：38-42.

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[10]  刘纯燕.失能老人长期护理服务发展面临的困境研究[J].经济研究导刊，2018，（26）：103-104+121.

[11]  崔立君，李洋，毛静馥，赵璐，吴国松，梁超，孙常洁，胡月，林松柏.人口老龄化背景下多国长期护理保险经验探究与启示[J].中国医院管理，2018，（9）：78-80.

[12]  李元.我国失能老人长期照护资金规模的测算分析[J].人口学刊，2018，（5）：78-85.

收稿日期：2021-04-12

作者简介：李蕊（1996-），女，河南南阳人，硕士研究生，从事养老、医疗研究。