子宫“掉”出来：中老年女性的“难言之隐”

刘雯丽 王庆美

日前，76岁的孙女士坐着轮椅，被女儿推进了某三甲医院的妇科诊室。这是孙女士第一次向医生袒露心声，说出自己一直经受着的尴尬——“我生养过多个孩子，又长年干农活，上了年纪后总感觉腹部下坠、腰酸，咳嗽几声就会有尿漏出来，有时候甚至还感觉有东西脱出了阴道口，我觉得很难为情，也不好问别人，一忍就是十多年。但直到一周前，我出现了无法排尿的情况。社区医院的医生告诉我说是子宫嵌顿在身体外面，已经有小孩的头那么大，表面还有多处溃疡，还有一些息肉堵住了尿道口。于是，医生先给我上了导尿管帮助我排尿，然后让我尽快来大医院控制感染，等有条件了尽快手术。”

在为孙女士做了详细检查后，医生将她收治入院。经过了近两周的护理和抗感染治疗，终于创造了手术条件。经过慎重的考虑和沟通，医生为孙女士采用了LeFort术式，切除了子宫、修补了直肠疝、封闭了阴道前后壁腔隙，同时将尿道外口韧带加固，解决了尿道黏膜外翻的问题。术后孙女士在ICU观察兩天后顺利返回普通病房，又过了7天就顺利出院了。

中老年女性经常被子宫脱垂所困扰

生活中，和孙女士一样饱受子宫脱垂之苦的中老年女性绝不在少数，但能及时就医者却很少，不足20%。所谓子宫脱垂，就是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常合并有阴道前壁和（或）后壁膨出。由于阴道前后壁在解剖结构上与膀胱、直肠相邻，因此子宫脱垂还可能同时伴有膀胱尿道和直肠膨出。

对于子宫脱垂的严重程度，主要是参考盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法进行评估，分为I期、Ⅱ期、Ⅲ期和IV期。前3期的子宫脱垂可以在患者休息后，用手将子宫回纳至身体内；而IV期子宫脱垂往往嵌顿在身体外面，导致尿道受压梗阻，排尿困难，往往难以通过手术复位。孙女士的情况就属于典型的IV期子宫脱垂，而她所产生的严重尿路感染、肾积水等并发症，也都是子宫脱垂后不及时就医所导致的结果。

多次怀孕/阴道分娩是主要病因

女性为什么容易发生盆腔器官脱垂呢？这与女性独特的身体结构不无关系——大部分女性都会经历妊娠和分娩，而阴道作为新生命娩出的通道，在女性一生中还承担着分解腹部压力的作用。我们日常生活中如行走坐卧、说笑唱跳均会产生腹部压力，这些压力最终下传至盆底组织，进行分散释放。女性的盆底由结缔组织和韧带联接着肛提肌群组成，犹如一个吊床，把女性的子宫、直肠和膀胱尿道托起来，保持它们的正常生理功能。子宫的正常位置在女性坐骨棘之上、骨盆腔入口以下，在正常情况下是位于身体以内，并被子宫圆韧带、子宫骶骨韧带、子宫主韧带悬吊起来。而当一些原因造成盆底各种韧带、肌肉组织过度伸展或撕裂损伤，导致盆底组织的承托能力下降，不足以支持盆腔脏器，子宫就会沿阴道下降脱出，表现为脱垂。

临床总结，造成子宫脱垂最主要的是下面5大原因：

分娩损伤 妊娠期间的激素改变会导致盆底结缔组织松弛，加上逐步增大的子宫对盆底的压迫，会导致盆底肌肉的撕脱，如果分娩比较困难，如巨大儿或者孕妇骨盆狭小，胎头在娩出的过程中就有可能进一步损伤盆底肌群和韧带。

衰老 进入围绝经期之后，女性体内的雌激素骤然减少，盆底肌肉筋膜弹性下降，子宫韧带会逐步退化、萎缩，会承受不住日常生活带来的腹部压力，这就很容易引发或加重子宫脱垂。

肥胖 肥胖不仅威胁着人类的心血管，也可能给女性带来盆底器官脱垂的风险。

慢性腹压增加 如慢性便秘、慢性咳嗽、重体力劳动等，也是子宫脱垂的高危因素，甚至有些年轻女性也会因此罹患子宫脱垂。

结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等也可能继发子宫脱垂。

容易被误以为是盆腔炎、尿路感染等

子宫脱垂虽然高发，但在临床上误诊率也不低。这是因为，许多子宫脱垂的患者首发症状是腹部下坠感、分泌物增加，这就很容易被误以为是盆腔炎、尿路感染、阴道炎甚至是妇科肿瘤造成的问题。

要确诊子宫脱垂，规范的妇科和盆底检查是必要的手段。检查时，首先要排除女性生殖系统的肿瘤引起的不适症状，同时要进行POP-Q评分分度；其次要通过盆底三维超声，结合肛门、直肠和阴道三合诊，进一步判断是否存在隐藏的肠疝。

无手术条件或手术失败者可使用“子宫托”

如果是轻度的子宫脱垂、并不影响日常生活，那可以先通过康复治疗或者改变生活方式来改善症状。如果康复训练无效，且症状比较严重，包括腹部下坠感明显、劳累后加重；能看到或者感觉到阴道有组织器官膨出；阴道分泌物增多；尿频、尿急、排尿困难；异常阴道出血等，则需要进行手术治疗。不过，进行手术也并非就意味着要像孙女士那样进行子宫切除。如果患者有保留意愿且经过专业评估后认为可以保留子宫者，可以行保留子宫的手术，具体术式包括曼彻斯特手术（宫颈截肢和前阴道修补术 ）、子宫骶骨悬吊术、子宫骶韧带高位悬吊术、骶棘韧带悬吊术、经阴道网片悬吊术等。

如果患者无法完成盆底康复治疗，或是康复治疗无效，且身体条件又不允许手术治疗时，还有一种补救方法——子宫托，即在阴道里放一个器械通过物理方式把子宫向上拖起来。此外，盆底手术后失败者也可以选择这种治疗方法。目前，子宫托种类繁多，大致分为环形支撑型和填充型，前者支撑力好，但是不容易放置和取出；后者形如面包圈，软硬度合适，可以变形，容易放置和取出。具体选择哪些子宫托，须由妇科医生评估。

做好凯格尔运动，预防子宫脱垂

比起治疗，预防显得更加重要，这对于子宫脱垂也是一样。女性朋友应该注意——

减少腹腔压力 肥胖、慢性咳嗽和慢性便秘是增加腹腔压力的“元凶”。所以，适当锻炼、控制体重、保持排便通畅、减少咳嗽的次数和强度是必不可少的预防措施。

规范产检 妊娠期进行正规的产前检查，保持健康的饮食和适量的运动，避免巨大儿和妊娠期糖尿病。注意避免困难阴道分娩、严重的产伤（如会阴体撕裂等）。产后42天进行盆底功能的评估，及时进行盆底康复训练。

凯格尔运动 进入中老年以后，可将盆底凯格尔运动当成一种日常习惯。凯格尔运动是一种盆底肌肉的主动收缩训练：平躺、双膝弯曲，收缩臀部的肌肉向上提肛，保持骨盆底肌肉（PC肌）收缩5秒钟，然后慢慢地放松，休息5～10秒后，重复收缩运动50～200次。持之以恒的训练可以有效预防和治疗压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道松弛等问题。