李学军教授运用祛湿止泻法治疗腹泻型肠易激综合征经验

张艺 李学军 杨琦 魏思媛 刘云

【摘要】肠易激综合征是临床常见的胃肠疾病。李学军教授运用祛湿止泻法治疗该病，认为湿邪为其主要病理因素，同时与肝脾肾密切相关。临床诊治，审证求因，注重辩证施治。该文对李学军教授治疗腹泻型肠易激综合征经验进行总结。

【关键词】腹泻型肠易激综合征;祛湿止泻法;李学军

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）04-0085-03

Li Xuejuns Clinical Experience in Treating Diarrhea-Type Irritable Bowel Syndrome With the

Method of Removing Dampness and Stopping Diarrhea

ZHANG Yi1LI Xuejue2YANG Qi1WEI Siyuan1LIU Yun2

1.Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031，China

2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230061，China

Abstract：Irritable bowel syndrome is a common clinical gastrointestinal disease. Professor Li Xuejun used the method of dispelling dampness and stopping diarrhea to treat the disease. He believed that dampness was the main pathological factor， and it was closely related to the liver， spleen and kidney. Clinical diagnosis and treatment， examination of evidence and seeking causes， focusing on dialectical treatment. This article summarizes the experience of Professor Li Xuejun in treating diarrhea-type irritable bowel syndrome.

Keywords：Diarrhea-type Irritable Bowel Syndrome;Dampness and Antidiarrheal Method;Li Xuejun

腸易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）临床症状多表现为腹痛，腹胀、排便习惯及大便性状改变。根据其临床症状可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期关于IBS全球患病率的meta分析显示，罗马Ⅲ标准下的IBS患病率约为9.2%，罗马Ⅳ标准下的IBS合并患病率为3.8%，而腹泻型（Diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是罗马Ⅳ标准中最常见的亚型[2]。西医治疗IBS-D主要通过解痉止痛、缓解腹泻，消炎、调节肠道菌群等方法为主。但疾病易反复，也有一定风险，疗效待观[3]。李学军教授是安徽省名中医，从事消化内科临床工作二十余年，治疗IBS经验丰富，笔者有幸师从李学军主任，受益良多。现总结其治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验，以供读者参考。

1病因病机

IBS-D为西医病名，祖国医学虽未有明确病名，但依据其临床特点，可将其归属于“泄泻”“腹痛”等范畴。李学军教授认为腹IBS-D多以湿邪为主，病位在肠，与肝、脾、肾有关。

1.1湿邪李学军教授认为引起IBS-D诸多病理因素中以湿盛为主，脾阳虚弱，或外感湿热、寒湿。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻”，指出湿气盛而发此病。徐陆周[4]认为因外感、饮食等原因，致湿邪侵入机体，故湿邪为患。

1.2脾虚脾虚是发病基础。《素问·五常政大论》曰：“其病飨泄，邪伤脾也。”指出邪气犯脾，脾失健运。常因感受风、寒、暑、湿，或饮食不节，以致脾土运化失调而发生泄泻。

1.3肝失疏泄《素问·举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”肝失疏泄致中焦气机升降失常，木郁乘土，以致脾气虚弱，则水谷不运，故而发生泄泻。

1.4肾阳不足肾阳温煦，能激发各脏腑的生理功能，若肾阳不足，失于温煦，则火不暖土，脾失健运，水谷不化。肾主水，肾虚则水液不行，水液偏走于肠间，发为泄泻。

2辨治思路

李学军教授治疗IBS-D，以祛湿邪为要，健脾为核心，兼顾脏腑生理、病理特点。可将其分为湿热证、寒湿证、脾虚湿盛证、肝郁脾虚湿盛证、肾阳亏虚水泛证。灵活运用祛湿止泻法。

2.1湿热证《素问·刺热》提出：“脾热病者……腹满泄。”湿热积滞下迫于肠道而发生湿热泄泻，故应选用清湿热之剂。主症：大便泻下急迫，色黄，口渴欲饮，小便短赤，肛门灼热。脉滑数，舌红苔黄腻。治法：清热利湿生津，方用葛根芩连汤加减。方药：黄连、葛根、黄芩、厚朴、麦冬、扁豆、车前子、茵陈、白头翁、炒莱菔子、白豆蔻。加减：口干津亏加用石斛，脾虚者加用党参、白术。葛根芩连汤为表里双解方，可治疗太阳阳明邪热下利表邪内陷所致的肠腑热盛，失于传导的泄泻。葛根有缓解肠道痉挛、消炎、促进病理产物排泄的作用;黄连、黄芩配伍，清热利湿。小檗碱是黄连中所提取药物，可有杀菌、止泻、消炎之用，是现代西医常用的治疗腹泻的药物。黄连、黄芩配合使用能起到体内外抑菌作用[5]。

2.2寒湿证《素问·金匮真言论》云：“长夏善病洞泄寒中”，指出寒湿之邪侵袭，易发为泄泻。故应选用温化之剂。主症：泄下清晰，如水样，肠鸣时作，兼有恶寒，肢体酸痛。舌淡苔薄白，脉濡缓。治法：散寒化湿。方用藿香正气散加减：藿香，白术，茯苓，薏苡仁，陈皮，厚朴，大腹皮，紫苏，白芷。加减：若表邪重可加荆芥、防风。有研究[6]表明，藿香中某些成分具有杀菌、抗炎，促血管作用。白术能够修护胃肠粘膜、调节肠道微生态，促进肠道蠕动。

2.3脾虚湿盛证《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾。”指出湿邪伤脾。脾气虚，则水湿泛溢。故应选用健脾利湿之法。主症：腹泻，身重乏力，精神不振，纳谷不香，面色萎黄，形体消瘦。脉弦细，舌淡苔薄。治法：健脾祛湿。方用参苓白术散加减：党参，白术，山药，薏苡仁，炒扁豆，陈皮，山药，莲子，砂仁，茯苓，桔梗。加减：腹痛湿盛加用干姜、肉桂。脾虚、乏力明显加用黄芪、人参。有研究[7]表明，此方能够调节肠道功能，促进分泌吸收，有效保护肠道粘膜，提高机体免疫。钟熊等[8]研究发现肠道为白术多糖在肠道中代谢尤为活跃，白术多糖在代谢同时能影响肠益生菌。

2.4肝郁脾虚濕盛证《景岳全书泄泻》云：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃……”。主症：腹泻，胁胀，情绪不宁，肠鸣时作，郁闷时加重。脉沉弦，舌淡红苔薄。治法：补脾柔肝。方用痛泻要方合四君子汤加减。方药：党参，炒白术，茯苓，炮姜，陈皮，防风，炒白芍，砂蔻仁，木香，川连，吴茱萸，炒薏仁米，山药，焦楂曲，炙甘草。加减：久泄者可加用柴胡、升麻，四肢欠温者加用肉蔻、干姜。痛泻要方中防风合白术可升散脾之清阳，降脏腑之浊气，现代药理研究[9]表明，此方能多靶点调结胃肠道，同时缓解患者紧张情绪，调节情志。

2.5肾阳亏虚水泛证肾主水，肾虚则水液不行，水液偏走于肠间，发为泄泻，李学军教授认为此证应温固肾阳、脾肾同治。自拟健脾培元方加减。主症：大便稀溏肠鸣，纳差乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，肛门坠胀，舌质淡红，苔白，脉沉细弦。治法：健脾化湿，温肾固涩。方药：党参，炒白术，茯神，怀山药，薏苡仁，莲子肉，芡实，桂枝，炒白芍，炒防风，陈皮，炮姜，补骨脂，肉豆蔻，吴茱萸，炙甘草。加减：阳气明显亏虚加用附子、肉桂。精神不振、纳食不运，加用黄芪、白术。《内科摘要》中四神丸用以稳补肾阳，固涩止泻;《太平惠民和剂局方》中参苓白术散平补脾胃之气，健脾化湿;《丹溪心法》中痛泻要方疏肝止泄。李学军教授所拟之方，即在此三方基础之上加减而成[10]。

3加减运用

3.1用药心得李学军教授认为此病因人而异，处方用药应辩证加减。治在脾虚，白术、茯苓、黄芪、党参、山药可健脾化湿，同时加用木香、陈皮以防健脾药物致使气机滞结。肝旺者，肝气乘脾，与肝经实火不同，故不能使用龙胆草、山栀等苦寒药物。而应加用白芍、陈皮等理气柔肝之品。对于肠腑湿热症，可加用车前子、六一散利水渗湿，清湿热。厚朴、扁豆化湿醒脾，防止脾胃寒凉过重。

3.2善用风药风药善行数变，与IBS-D病情反复类似。风药清扬升散，脾气上升，同气相召，同时肝之五行属木，风之于五行也亦属木，肝与风相通。风药可助肝阳气升发疏泄。风具有升、散、燥之特性，湿邪见风可清散。风药有促进肝之阳气升发的作用。李学军教授在临床诊治时善用风药。如柴胡走肝经，舒肝气，性味苦可除湿邪。药理学研究[11]表明，柴胡可解热、止惊、保肝、提高免疫的作用。升麻，升举阳气。羌活，祛风胜湿。李学军教授在诊治时，若遇有患者腹泻不能自制，考虑中气下陷，故应配伍升麻、羌活，以祛风，升阳止泻。风药性味温燥，久用，易损耗津液，易致阴虚。临床若遇津液亏虚，阴虚明显患者，应多以滋阴固涩药为主。同时使用时注意用量，风祛则可药止。

3.3善用通法IBS-D其病缠绵，病程长。因外邪、饮食、内邪，可致肠腑内生积滞，积聚可产生痰浊、瘀毒。张从正对待攻邪已病倡导以攻为补。因此临床常见虚实夹杂之症，可攻肠腑痰浊瘀毒，以攻为主，攻补兼施。临床可加用川芎、红花、黄连、黄芩等药物。

4医案举例

患者陈某，男，47岁，2020年7月8日。因“腹痛腹泻1年余，加重5天”就诊。患者1年前无明显诱因下出现晨起腹痛腹泻，日1-3次不等，平素情绪不宁，时肠鸣，大便呈泡沫状，遇冷加重，无粘液脓血，无里急后重。5天前因琐事与家中争吵，大便次数增多，日3～4次，大便稀溏，腹痛时发，无粘液脓血。刻下患者腹痛肠鸣，口不干苦，不多饮，纳可，小便正常，脉沉弦，舌质红，苔薄。2020年7月6日外院纤维结肠镜示：未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）;中医诊断：泄泻，肝气乘脾，脾胃虚弱证。治宜补脾柔肝。拟方痛泻要方合四君子汤加减治疗，方药组成：党参10  g，炒白术10  g，茯苓20 g，炮姜3 g，陈皮10 g，防风6 g，炒白芍10 g，砂蔻仁各6 g，木香8 g，炒川连6 g，炒吴茱萸4 g，炒薏仁米30 g，山药30 g，焦楂曲各15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共7付。

2020年7月15日二诊。服药后患者腹痛腹泻明显改善，胃脘部时有反酸，打嗝，舌脉同前，上方加青皮10 g，麸炒苍术15 g继服，增行气护胃之力，水煎服，每日1剂，早晚分服，共7付。

2020年7月22日三诊。患者诸症明显缓解，大便每日1～2次，基本成形，守7月15日方，续服14剂后诸症悉除。

按语：患者情绪不宁，5日前又与家中发生争吵。李学军教授认为患者素体肝强脾弱，脾胃不建，中阳不振。情志不舒或精神紧张，致肝气郁滞，肝失疏泄，横乘脾土，脾主运化水湿功能失常，而发为泄泻。痛泻要方出自丹溪心法，有疏肝健脾之功。方中炒白芍属手足太阴经引经药，能顺血脉，与陈皮、木香配伍疏肝理气，缓急止痛;配合炒川连、吴茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化湿;防风具有疏散之性，可止泻。患者大便呈泡沫状，加以炮姜温中散寒，合四君子汤，党参、白术、茯苓、炙甘草用以益气健脾。二诊患者胃脘时有反酸、打嗝，故加用行气护胃之药，青皮与苍术合用共凑理气健脾之功。三诊诸症改善，守原方继进。

5小结

近年来IBS-D的发病率不断增加，缠绵反复，影响患者生存质量，其临床病因病机繁杂，西医治疗存在其局限性，中医药治疗具有优势。李学军教授认为湿邪为其主要病理因素，将病理因素与病机病位相结合，从疏肝、健脾、温肾方向入手。在遣方用药仔细推敲，辩证论治，益气防使气滞，清湿热同时注意药物勿过于寒凉。善用风药，使用时酌情用量，疾病虚实夹杂，善用通法。既用经方随诊，也灵活合用自拟方。值得临床推广使用。

参考文献

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（收稿日期：2021-06-25編辑：黄丽君）

基金项目：安徽中医药大学第二附属医院李学军名中医工作室（中发展[2020]10号）。

作者简介：张艺（1996-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治脾胃病。E-mail：2284935460@qq.com

通信作者：李学军（1967-），男，汉族，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向为中医药防治脾胃病。E-mail： lixuejun0308@126.com