118例改良同侧胰肾联合移植术手术管理

邓赫 黄芹燕 江进华

【摘要】目的：总结同侧胰肾联合移植术的手术护理配合经验。方法：对118例同侧胰肾联合移植手术进行回顾性分析，并总结护理配合要点。结果：所有患者术程顺利，手术时间为（6.4±0.9）小时，术中出血量（153.3±85.3）mL，患者满意度为93.2%。结论：专业的手术护理团队、精细化的手术配合、有效的心理护理干预是保障手术成功和患者安全的重要因素。

【关键词】同侧胰肾联合移植术；手术配合；供胰腺供肾修整

Management of modified ipsilateral simultaneous pancreas-kidney transplantation in 118 cases

DENG He， HUANG Qinyan， JIANG Jinhua

The Guangzhou Medical University Second Hospital （operating room）， Guangzhou， Guangdong 511447， China

【Abstract】Objective： To summarize the experience of ipsilateral pancreas and kidney transplantation.Methods：118 ipsilateral pancreatic and kidney transplantation were analyzed， and key points of nursing coordination were summarized.Results：All patients had （6.4±0.9）hours， intraoperative bleeding （153.3±85.3）mL， patient satisfaction was 93.2% .Conclusion：Professional surgical nursing team， refined surgical cooperation and effective psychological nursing intervention are the important factors to ensure surgical success and patient safety.

【Key Words】Ipsilateral pancreatic and kidney transplantation； Surgical cooperation； For pancreas and kidney repair

我国是全球糖尿病发病的第一大国，约1/5的糖尿病患者伴有慢性肾脏病。糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并發症之一，是导致全球终末期肾脏疾病的主要原因[1]。胰肾联合移植是目前多器官联合移植中心中已实施数量最多，也是最为成熟的一种[2]。我院自2019年1月—2021年6月共成功实施改良式同侧胰肾联合移植术118例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共选取患者118例，其中男103例，女15例，年龄25～71岁，平均年龄（49.2±10.5）岁，均为糖尿病肾病，符合手术指征，所有患者均通过我院伦理委员会审查，并报备上级卫生主管部门。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 术前访视及评估 术前巡回护士了解受体患者病史及术前检查情况，向患者介绍手术室环境、围术期注意事项、成功案例分享等内容，使其建立手术信心；采用焦虑自评量表（SAS）评估患者术前心理状态，给予患者支持与鼓励等针对性的心理干预，教会患者通过音乐疗法、深呼吸操等方法达到放松身体、释放负性情绪、提升睡眠质量的目的。采用手术患者压疮评分量表评估患者压疮风险，制定个性化的皮肤保护策略。

1.2.1.2 环境准备 选择2个位置相邻手术间分别进行移植、器官修整，层流级别分别达到百级、万级净化要求。患者入室前1h将手术间层流开启，控制温度21℃～25℃，相对湿度30%～60%[3]，将手术所需用物推入手术间进行预净化。

1.2.2 术中护理

供胰供肾修整配合。（1）建立无菌修整台：将修胰车连接手术床尾，与手术床衔接形成一长的修整台，依次摆放及无菌开启修胰盆、修胰肝仪、修肾仪、一次性物品等，修胰车加铺无菌防渗保护套。（2）制冰机管理：检查并确保仪器性能完好，槽内倒入75%酒精1200mL，套无菌保护套后放置冰盆，避免保护套遮盖制冰机排气孔。开机后往冰盆内灌入两袋0℃～4℃肾保液用于制作冰沙，时刻关注制冰效果，适时翻炒冰沙。（3）由于修胰腺时间相对较长，供胰供肾修整由两组医生同时进行。供肾：去除多余周围组织，血管吻合，悬挂0℃～4℃肾保液进行灌注，通过调节灌注高度使压力维持在80～100cmH2O，避免因灌注压力过高损伤供肾血管内膜或因灌注压力不足导致测漏效果不佳。供胰：胰腺为低血流灌注器官，质地脆，易受损，应尽可能减少触摸和压挤，减少术后胰腺水肿。（4）供肾供胰修整完毕应低温保存，护士协助安全转运至受体手术间并做好交接与记录，转运过程中注意无菌操作，避免污染。

1.2.3 移植术巡回护士配合要点

1.2.3.1 患者交接：巡回护士热情迎接患者，邀请患者、病房护士共同核对患者各项信息及术前准备情况、身份证原件与复印件的一致性和真实性；做好药物交接等。术毕，与手术医生、麻醉医生一起护送患者到移植术后监护室，并向病房护士重点交接患者术中尿量、入液量、引流管道等情况。

1.2.3.2 建立静脉通道：一般选用20号留置针建立两路及以上外周静脉输液通道，优先选择上肢进行静脉穿刺和动脉置管。协助麻醉师建立深静脉通道和动脉通道，并做好各通道标识。对于有动静脉内瘘肢体侧，应注意保护造瘘侧肢体，不可在造瘘侧肢体手臂测量血压、抽血，避免其他物品压迫造瘘侧肢体等[4]。

1.2.3.3 皮肤和眼睛的保护：患者取水平仰卧位，在其骶尾部、足跟等受压部位涂抹凡士林，避免气管导管、电极线等直接接触皮肤导致皮肤损伤。由于全身麻醉可致角膜反射消失，眼内液产生减少以及痛觉消失[5]，导致出现一些眼部并发症，因此在患者进入全麻后，为其双眼覆盖医用几丁糖眼膜并确保上下眼睑闭合严密以保护眼睛。

1.2.3.4 集束化保温措施：根据手术进程调节室温、预热手术床被褥及病号服、非手术部位遮盖棉被、头部使用头巾保温、暖风机保温持续至患者离开手术室；预热生理盐水至38℃～42℃用于复温，保持吸引通畅，防止沾湿手术敷料。手术间播放舒缓的轻音乐、给予言语支持与鼓励缓解患者焦虑、紧张等负性情绪，减轻因为精神因素导致对冷刺激的阈值。

1.2.3.5 药物管理：术中需使用大量抗生素、抗排斥药等药物，护士应熟悉药物的用途及不良反应，严格执行双人查对制度和正确把握给药时机，于切皮前30min和手术3h后使用抗生素；于麻醉诱导后单独静脉通路缓慢滴注免疫抑制剂ATG或美罗华，做好醒目标记，严格限制低速；人血白蛋白40g分别在切皮时、肾血管开放前、吻胰血管时、胰腺开放前各静脉滴注10g；供肾动脉吻合至一半时快速静脉滴注甲强龙250mg；肾动脉吻合即将完成时静脉推注速尿100mg；开始吻合胰腺静脉时先静脉缓慢推注乌司他丁20万单位，然后单独通路持续微量泵泵入金迪林，由于金迪林会引起血压一过性升高，使用前应告知麻醉医生和手术医生。移植患者大多处于慢性肾功能衰竭少尿或无尿期，术中需严格控制补液量。

1.2.3.6 尿管管理：有研究表明利多卡因乳膏可有效缓解患者全麻术后尿路相关膀胱刺激症[6]。术前做好操作宣教并取得患者同意，采用利多卡因乳膏润滑尿管后再留置导尿。在输尿管吻合前，向膀胱内注入无菌生理盐水约100mL，使膀胱有余液，注意无菌操作，防止逆行感染；在输尿管支架置入后放膀胱余液，将引流管置入有刻度的量杯中观察记录尿量。

1.2.3.7 保障电刀性能完好，当进行肾周止血时应确保电凝功率降至26W。

1.2.4 洗手护士配合要点

1.2.4.1 洗手护士应熟悉相关解剖、配合要点及手术医生习惯等，做到熟练配合。

1.2.4.2 按专科标准化流程摆放整理器械台，与巡回护士清点器械、缝针等物品。

1.2.4.3 严格管理缝针，术中使用血管缝针较多，操作应谨慎规范，避免发生针刺伤或缝针遗失。夹持血管缝针时针稍斜，尽量平钳口夹持，方便吻合血管，及时回收并妥善保管使用后的缝针，禁止与其它物品混放。

1.2.4.4 血管吻合时，用肝素盐水冲洗吻合口可以预防吻合口血栓形成和保持吻合口视野清晰。开放肾血管循环、胰腺血管循环时，备好电刀、血管缝线，以便医生对肾周创面、胰腺周创面进行电凝或缝扎止血。

1.2.4.5 保护移植物，维持供肾和供胰的低温无菌状态，必要时往移植物上加冰沙。

1.2.4.6 严格执行手术隔离技术，建立明确隔离区域，被污染的器械、敷料放在隔离区域，禁止再使用于正常组织。

2 结果

118例患者均顺利完成胰肾联合移植术，未出现低体温、非计划拔管、压疮等不良事件，手术时间为（6.4±0.9）h，术中出血量（153.3±85.3）mL，术后3d内完成术后访视及满意度调查，患者满意度为93.2%（110/118），术者满意度为91.5%（108/118）。

3 讨论

感染是器官移植手术最常见、最致命的并发症，有研究表明胰肾联合移植术后感染发病率高达26%[7]，術后感染与手术室的管理和护理操作有着密切的联系[12]。手术室建立科主任-护士长-感控护士的医院感染管理体系，每日质控手术间清洁消毒质量，每月对手术室工作人员开展感控相关知识培训与考核，每季度对空气、盐水冰等进行生物监测。由工程师负责每日晨间检查层流系统运行状态并实时动态监控新风量、换气次数等，确保层流系统的有效运转。洗手护士术中配合熟练、积极主动，严格执行无菌操作和手术隔离技术。巡回护士严格控制手术间人数，手术全程保持手术间门处于关闭状态。

胰肾联合移植手术复杂、难度大、手术时间长、风险高，需要供胰供肾修整及受体移植组密切配合，对于专业性、团队合作性要求更高。亚专科化是专业技术走向纵深发展的策略和方向，可使手术配合更专业，本院手术室自2019年构建了护士长-组长-组员的专科管理模式，将精细化管理理念运用于手术管理中，以患者为中心，优化手术配合流程，细化工作步骤。

由于器官移植的特殊性和复杂性，移植病人需要经历一段等待期，期间主要依靠血液净化疗法清除代谢废物，延长生命，但无法从根本上改善患者的疾病情况，由于饮食受限、社会活动锐减、经济负担等因素，许多患者会出现疼痛、失眠等生理不适，同时也会产生焦虑、抑郁等负性情绪[8]。因此，巡回护士围术期应加强患者的心理护理，给予适当的针对性的护理干预，可降低负性情绪对手术及预后的不利影响。

综上所述，专业的手术护理团队、严格的手术室医院感染控制管理和精细化的手术配合、有效的心理护理干预是保障胰肾联合移植术顺利和患者安全的重要因素。

参考文献

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[8] 宋启宾，扬眉舒，刘静.2例脑死亡器官捐献的胰肾联合移植术的手术配合[J].全科护理，2020，18（25）：3315-3318.