从肺脾胃论治胃食管反流性咳嗽

唐雯菲 金朝晖

【摘 要】 近年来胃食管反流性咳嗽在慢性咳嗽中占据越来越重要的地位。金朝晖教授临证经验丰富，通过对脏腑相互关系进行分析，认为其归属于内伤咳嗽，发病不离肺脾胃三脏，认为脾失健运、胃失和降、肺气上逆在胃食管反流性咳嗽病机中占据重要地位，以健脾和胃、降逆止咳为法，运用香砂六君子汤临证加减，临床上取得显著疗效。

【关键词】 胃食管反流性咳嗽;内伤咳嗽;肺脾胃;香砂六君子汤

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）09-0061-03

Treating Gastroesophageal Reflux-Related Cough from the Tri-Organs of the Lung，Spleen and Stomach

TANG Wenfei1 JIN Zhaohui2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 41007，China

Abstract：In recent years， gastroesophageal reflux cough has become more and more important in chronic cough. Professor Jin Zhaoxuan has extensive experience in the evidence， through the analysis of the relationship between the organs， think that it belongs to the internal injury cough， the disease does not leave the lung spleen and stomach three organs， think that spleen loss， stomach loss and health， lung gas reverse in the gas esophagus reflux cough machine occupies an important position， to spleen and stomach reverse cough as the method， the use of fragrant sand six gentleman soup lining certificate plus reduction， clinically achieved significant results.

Key words：Gastroesophageal Reflux-related Cough; Internal Injury Cough;Lung， Spleen and Stomach; Xiangshaliujunzi Decoction

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough， GERC）是由于胃酸或其他胃内容物发生异常反流进入食管，进而引起咳嗽为突出表现的临床综合征[1]，是慢性咳嗽的常见类型之一。它以咳嗽为主要临床表现，或伴有嗳气、反酸、胸骨后烧灼感等[2-3]。其咳嗽通常以白天为主，干咳或咳少量白色黏痰，当直立位或体位变换时更易出现咳嗽，进食油腻或酸性刺激性食物可诱发咳嗽或使原有咳嗽加重 [4]。西医以制酸药、促胃动力药等药物治疗，或手术治疗。中医无特异性病名，归为“内伤咳嗽”“久咳”“食咳”“反酸”等范畴，病机多归于脏腑功能失调，致使肺气上逆作咳，治疗上不同医家有着其独有的见解。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽归属于内伤咳嗽，不止于肺，亦关乎脾胃，认为脾失健运、胃失和降、肺气上逆在胃食管反流性咳嗽病机中占据重要地位，治以健脾和胃、降逆止咳，运用香砂六君子湯随证加减，在临床上取得显著疗效。

1 病因病机

《医学三字经》曾言《内经》虽有五脏六腑诸咳，却重在“聚于胃，关于肺”，咳嗽不离乎肺，亦不止于肺。咳嗽以肺、胃为重，然而脾、胃同处中焦，燥湿相济，升降相依，言胃并不能离脾。

1.1 经络相连 《灵枢·经脉》有云 “肺手太阴之脉，起于中焦……还循胃口”，《素问·平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”。通过经脉属络，脾胃构成表里关系，而足太阴脾与手太阴肺同属“太阴”，所谓“同声相应”[5]矣。

1.2 五行相生 五行相生是指木、火、土、金、水之间存在有序的递相资生、助长、促进关系。“土”为“金”之母。脾土生肺金，脾气运化，化气以充肺。脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱。

1.3 生理配合 《素问·经脉别论》所言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”气机升降、津液代谢的过程体现了肺胃在功能上的相关性。宗气的生成依赖于肺之清气与脾胃之谷气，司一身之气盛衰，肺气宣降输布促使脾胃化生水谷精微，而脾胃化生的水谷精微又反过来充养肺气而维持肺生理活动。肺气依赖宣发肃降的生理特性而行水，脾气运化水饮，肺脾相互配合方能保证津液的正常输布与排泄。

1.4 病理相关 《素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。”黄元御在《四圣心源》中对肺胃两脏在咳嗽一病发生中的作用进行阐述“咳嗽者，肺胃之病也”“阳明之阳虚，湿夺其燥，则脾陷而胃逆，肺无降路……呼吸壅碍，则咳嗽发作”。清代林珮琴在《类证治裁》记载“咳呕并作……先安胃气”。因经络相连，五行相生，生理相合，一旦一脏受邪则累及它脏，脾胃受邪可干肺也。

外邪入侵、饮食不节、情志失调、起居劳役不当、禀赋不足、久病体虚等与本病产生密切相关。多种因素共同作用下，引起肺、脾、肾三脏功能失调，以致脾失健运、胃失和降、肺气上逆而作咳。

2 临证经验

金朝晖教授通过对胃食管反流性咳嗽症状特点、脏腑相互关系等进行分析，将其归属于中医“内伤咳嗽”之“脾胃咳”。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽属于久病内伤之咳嗽，非肺之本病，而是他病致使脏腑功能紊乱，肺咳从生，可从他病及肺论述。金朝晖教授认为脾胃乃其病本，脾胃与肺生理相连、病理相关，脾胃一伤，邪自干肺。多从本虚标实而论，或因脾胃本虚，纳运不健，精微不归正化，痰浊由生，上干于肺，或饮食不调，喜好肥甘炙煿，熏蒸肺胃。此外外邪、情志等亦可为其因也。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽的主要病机为脾失健运，胃失和降，肺气上逆作咳。脾失健运则无力化生精微充养肺气，痰浊之邪内生上干于肺，胃失和降则气机紊乱，气之枢机不利则肺失宣肃，肺气上逆，冲击声门而作咳嗽。金朝晖教授依据胃食管反流性咳嗽主要病因病机及相关脏腑，认为其总属本虚标实，当标本兼治，治以健脾和胃，降逆止咳，方用香砂六君子汤随证加减。培补脾胃为其本，脾胃健运，则肺气得充，气机、津液归于正化，咳嗽自止。随证加减，或制酸止痛，或行气消胀，或重镇降逆，或化积导滞。此外，注重患者饮食调护，嘱患者控制生冷、肥甘、辛辣摄入。

古今从肺脾胃论治胃食管反流性咳嗽占多数，非一家之言。《素问宣明方论·积聚门》中提出若因胸中不利出现痰嗽喘促，用利膈丸调脾胃壅滞，气及一转，饮食自消，痰嗽自平。吴银根[6]治疗胃食管反流性咳嗽或以降气和胃，或调理脾胃、温中和胃，用旋覆代赭汤为主方加减。王玉等[7]通过数据挖掘发现治疗胃食管反流性咳嗽的用药归经多属肺经、脾经、胃经，多用二陈汤为基本方。杨来等[8]认为治疗胃食管反流性咳嗽力求勿使“中焦壅塞”，调理中焦气机为法;刘春芳等[9]发现，通降和胃方能抑制反流。

胃食管反流性咳嗽与肺脾胃密切相关，故从肺脾胃三脏论治胃食管反流性咳嗽是治疗该病重要方法。

3 验案举隅

患者匡某，女，38岁，湖南人，初诊：2020年12月2日。主诉：反复咳嗽半年余，加重1周。现病史：患者诉半年前无明显诱因出现咳嗽，近半年来，咳嗽反复发作，咳白黏痰，白天为主，有时午间进食油腻后咳甚，食后时常出现嗳气、腹胀，偶有反酸烧心，自诉在外院查胸部CT、肺功能等未见明显异常（具体不详）;胃镜示：慢性糜烂性胃炎。未规律服用雷贝拉唑肠溶片、止咳糖浆等，可暂时缓解，但病情反复，近一周来发作频繁，为求进一步治疗，特来我院呼吸科门诊就诊。现症见：咳嗽，白天明显，呈阵发性，咳甚欲呕，痰量中等，咳白痰，能咳出，咽部异物感，咽痒，时有嗳气，腹胀，偶有反酸、烧心，无恶寒、发热、腹泻等其他不适，食欲欠佳，夜间能入睡，二便尚调。查体：舌淡红，边有齿痕，苔小黄，脉滑;咽部稍红肿，咽后壁滤泡增生;两肺听诊（-）。西医诊断：胃食管反流性咳嗽;中医诊断：咳嗽（内伤咳嗽），证属脾虚气滞证。治以健脾和胃，降逆止咳。方用香砂六君子汤加减。具体方药：木香6 g，砂仁6 g，陈皮6 g，法半夏10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，旋覆花10 g，乌贼骨10 g，瓦楞子10 g，蒲公英15 g，射干10 g，蝉蜕6 g，浙贝母10 g，薏苡仁20 g，厚朴10 g，黄连5 g，甘草3 g。7剂，乌贼骨、瓦楞子先煎30分钟，除砂仁后下外，与其余药煎煮，1剂，早晚温服。嘱患者避风寒、畅情志，忌辛辣刺激、肥甘厚腻等。二诊（2020年12月9日）：患者诉白天咳嗽较前减轻，无夜间咳嗽，嗳气、腹胀等症均较前减轻，偶有反酸，无明显烧心，大便偏稀，舌苔脉象大致同前，咽部无明显红肿，因患者咳痰减少，大便偏稀，在原方基础上去射干、黄连、蒲公英等苦寒之品，继服1周。三诊（2020年12月16日）：偶有咳嗽，咽部轻微异物感，饱食后偶有嗳气、腹胀，食欲转佳，大便正常。舌脉大致同前，咽部未见红肿。因患者无咽痒，故在二诊方基础上去蝉蜕，腹胀明显减轻，去厚朴，无明显咳痰，去浙贝母，考虑患者久咳伤阴，故加麦冬滋阴利咽，加黄芪扶正健脾，继服14剂，后询及咳嗽基本缓解，近半年未复发。

按语：患者就诊时无肺卫表证，且咳嗽日久，病程较长，故划分为内伤咳嗽。患者咳嗽，咳痰色白，且进食油腻后咳甚，食后常嗳气、腹胀，舌边有齿痕，此咳嗽求之内因，从它脏相求。患者地处湖南，气候潮湿，多食辛辣肥甘，内外相引，脾胃功能失常，脾失健运，胃失和降，中焦气机枢纽失利，则一身之气机不调，脾虚则无力化生水谷精微上输于肺，则肺气不充，日久肺气渐虚，且肺气宣肃受脾胃之气影响，胃气上逆，则肺无降路，失其肃降，而上逆作咳，肺脾两虚，则津液不得运化，留滞成痰浊。病程缠绵，咳嗽日久，不离肺、脾、胃之病变，三者相互影响，以脾失健运、胃气上逆、肺失肃降为机，宜健运脾胃，降胃逆之气，使肺气得以肃降，咳嗽自止。方以香砂六君子汤为基础，脾旺胃和，脾土健运，脾胃、肺脏气充形盛，痰浊水饮生化无源，共奏益气健脾、行气化痰之效。依据患者症状表现，加旋覆花降逆和胃;加瓦楞子、乌贼骨制酸止痛;蒲公英清热解毒消肿;射干利咽消肿;蝉蜕利咽止痒，驱散风邪;浙贝母清热化痰止咳;薏苡仁健脾利湿;烧心则加黄连清泻胃火;厚朴行气消胀;甘草调和诸药。诸药共用，随证加减，合理配合，并重视饮食调护，在临床上取得了良好的疗效。

4 小结

近年来，随着对GERC的临床关注度提高及研究的深入，发现其发病率在我国呈增长趋势[10]。长期咳嗽对患者的身心健康或社会性活动产生不良影响。而西医治疗靶标单一，周期长且存在不同副作用，患者配合度差。金朝晖教授认为本病治疗重在以脾胃为本，从它脏论治，肺咳自止，处方以香砂六君子汤随证加减，配合饮食调护，丰富了胃食管反流性咳嗽的诊疗思路。

参考文献

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（收稿日期：2021-09-10 编辑：刘 斌）