基于中医传承辅助平台研究常克教授治疗遗尿症的用药规律

黎婷 刘学 孙香娟 张丰华

【摘 要】 目的：基于中醫传承辅助平台管理系统（V2.5）分析常克教授治疗遗尿症的用药经验及规律。方法：通过回顾性研究方法，收集常克教授门诊治疗小儿遗尿症处方129首，应用软件构建常克教授治疗遗尿症的数据库，通过药物频次统计、规则分析及熵聚类等数据挖掘算法，分析其治疗遗尿症的用药规律。结果：共纳入129张处方，涉及药物234味，使用频次最高药物为茯苓，其次为麻黄、白术、石菖蒲等;通过药物关联规则显示频次最高为麻黄-黄芩;通过复杂系统煽层次聚类分析，生成新处方10个。结论：通过分析，发现常克教授治疗小儿遗尿疾病，以开窍醒神为要，并重视补益脾胃，亦佐以清热、利水渗湿之品，重视辨证，讲求因人而治。中医传承辅助平台对挖掘名老中医学术经验具有重要价值，可为临床治疗和科研提供新的参考与思路。

【关键词】 中医传承辅助平台;常克教授;遗尿症

【中图分类号】R256.54   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）16-0092-08

Professor Chang Ke's Medication Rule in Treating Enuresis Based on the Analysis of the

Traditional Chinese Medicine Inheritance Auxiliary Platform

LI Ting1 LIU Xue1 SUN Xiangjuan2 ZHANG Fenghua1*

1.Chengdu University of traditional Chinese medicine， Chengdu 610072，China;

2.Affiliated Hospital of Chengdu University of traditional Chinese medicine， Chengdu 610072，China

Abstract：Objective To analyze Professor Chang Ke's experience and rules of medication in the treatment of enuresis based on the management system of traditional Chinese Medicine Inheritance auxiliary platform.Methods 129 prescriptions of pediatric enuresis treated by Professor Chang Ke were collected by retrospective research method.The database of Professor Chang Ke's treatment of enuresis was constructed by using Chinese Medicine Inheritance auxiliary platform software （v2.5）.The drug frequency statistics，rule analysis and entropy clustering data mining algorithms integrated by the software were used to analyze the medication rules of Professor Chang Ke in treating enuresis.Results A total of 129 prescriptions were included，involving 234 kinds of drugs.The most frequently used drugs were Poria cocos，followed by ephedra，Atractylodes macrocephala， Acorus tatarinowii， gypsum， Codonopsis pilosula and Scutellaria baicalensis;According to the association rules between drugs，the highest frequency was ephedra Scutellariae，followed by ephedra Poria cocos，ephedra Acorus tatarinowii，ephedra gypsum，Poria Grifola;through hierarchical clustering analysis of complex system，10 new prescriptions were generated.Conclusion Professor Chang Ke's treatment of enuresis in children should be based on the principle of resuscitation， especially on tonifying the spleen and stomach， clearing away heat， diuresis and dampness.He should pay attention to syndrome differentiation and treat according to people.Traditional Chinese Medicine Inheritance auxiliary platform is of great value for mining the academic experience of famous and old Chinese medicine， and can provide new reference and ideas for clinical treatment and scientific research.

Key words：Traditional Chinese Medicine Inheritance Auxiliary Platform; Professor Chang Ke; Medication Rules For Enuresis

遗尿症（儿童夜遗尿）是一种儿科临床常见疾病，是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生的无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3个月，中医学又称“遗溺”，西医学称为“儿童单症状性夜遗尿”[1]。近年来门诊遗尿症患儿逐年增多，虽然部分患儿随着年龄的增长可以自然痊愈，但约0.5%～2%的患儿遗尿癥状可持续至成年期[2]。虽其不会对患儿造成急性损害，但若长期得不到治疗与控制常会给患儿生长发育、心理健康及其家庭生活造成严重不良影响。故患儿一旦确诊应尽早治疗，切忌不予重视任其发展，最终延误病情。常克教授为成都中医药大学附属医院儿科及大学儿科教研室主任，国家中医药管理局首批全国优秀中医临床人才，四川省名中医，四川省中医药学术与技术带头人，硕博士生导师，长期耕作临床、潜心研究，对治疗小儿遗尿症积累了丰富的经验，取得了显著临床疗效。本课题收集、整理常克教授治疗遗尿症的门诊病案，借助中医传承辅助平台软件进行数据挖掘，从数据中寻找其组方规律，以数据挖掘和分析计算所确定的组方为基础，结合临床跟师所见所闻对常克教授治疗小儿遗尿症的用药经验进行分析。

1 资料

1.1 数据来源 收集2019年1月1日至2020年1月1日于成都中医药大学附属医院常克教授门诊治疗遗尿症患儿的有效病例，共纳入处方129首，涉及药物234味。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准  ①所纳入的研究对象符合小儿遗尿症的诊断标准[3];②纳入口服中药治疗遗尿症确切有效并且有完整的药物组成和药物用量的处方。

1.2.2 排除标准 ①不符合小儿遗尿症诊断标准的研究对象。②处方中无完整的药物组成和药物用量者;③在口服中药的基础上配合其他中医外治法治疗（如针灸、推拿等）;④口服中药治疗遗尿症效果不佳者;⑤排除完全重复的方剂。

2 方法

2.1 分析软件 采用中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的“中医传承辅助平台”（V2.5）[4]。

2.2 病例数据库的建立 将收集到的病例录入中医传承辅助平台系统。包括患者基本信息、四诊资料、诊断及治疗等内容，考虑录入过程可能出现人为失误，故采用一人录入，完成后双人审核的制度，以确保数据准确性，从而为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

2.3 数据分析 通过中医传承辅助平台中的“数据分析系统”进行数据统计分析，包括频次统计、组方规律、提取组合、网络化展示律和新方分析等。

3 结果

3.1 用药频次分析 对录入数据库的129首治疗遗尿症处方中的药物进行频次统计，可得到234味中药频次从高到低的排序，选取其中频次前60位的药物成表。根据数据统计结果，使用频次由高到低前15位分别是茯苓、麻黄、白术、石菖蒲、生石膏、党参、黄芩、泽泻、猪苓、当归、桂枝、陈皮、柴胡、升麻、桑白皮。见表1。

3.2 用药模式及关联网络

3.2.1 用药模式 采用关联规则挖掘算法，将支持度设置为“15”，置信度设置为0.6，得到常用药对39个，其中共包含中药13味，即麻黄、黄芩、茯苓、石菖蒲、生石膏、猪苓、党参、白术、桂枝、泽泻、当归、升麻、陈皮，组合成常克教授常用的用药模式。见表2。

3.2.2 规则分析 通过应用方剂“规则分析”，按照关联规则置信度从大到小的顺序进行排序，列举置信度>80% 的关联规则58条。关联规则置信度的含义为，“- > ”左边为 A 药，右边为 B 药。当 A 药出现时，B 药出现的概率参数越接近1，B药出现的概率越高。见表3。

3.2.3 关联网络 关联网络展示功能将用药模式中所包含的中药药物之间的关联性进行网络化展示。如图1所示。

3.3 基于熵层次聚类分析治疗遗尿症处方中的潜在药对及新方 根据筛选出的治疗遗尿症处方数量、综合经验判断和不同参数提出数据的预读，选择相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，通过无监督的熵层次聚类算法提取相关结果，进一步聚类得到治疗遗尿症的潜在药对20个，新处方10个。见表4～5，如图2～3所示。

3.3 药物性味归经分析 对录入系统治疗遗尿症处方中的234味中药进行性味、归经分析，按照频次从高到低进行排序，结果显示治疗遗尿症的中药药性主要为寒、温性，各占比38%（如图4所示）;药味主要为甘味、苦味、辛味，分别占比为33%、29%和28%（如图5所示）;药物主要归肺、脾、胃经，其次为肝、肾、心经，如图6所示。

4 讨论

遗尿症属于中医“遗溺”“小便不禁”等范畴。早在古代，中医文献对遗尿症就有了较多的论述，如《素问·咳论》曰：“膀胱咳状，咳而遗溺。”宋代《太平圣惠方·治遗尿诸方》亦曰：“夫遗尿者，此由膀胱虚冷，不能制约于水故也。”李梃在《医学入门》云：“下虚内损，则膀肤不约，便溺自遗，或尿后遗余沥，皆火盛水不得宁。”《素问·痹论》云：“淫气遗溺，痹聚在肾。”纵观古代文献，多认为本病病位在膀胱，与肾、肺、脾、肝、三焦等脏腑功能失调密切有关。治疗上依据脏腑辨证，肺脾气虚多选用补中益气汤、理中汤之类，下元虚寒多用桑缥峭散、缩泉丸、八味丸之类，肝经郁热多选龙胆泻肝汤、黄连清肺饮等[5]。而现多认为本病以虚证居多，实证较少，病位在主要在肾与膀胱，与脾、肺、心亦有关。依据脏腑辨证常分为四个证型，下元虚寒证、肺脾气虚证、肺肾两虚证、心肾不交证，总的治则为温补下元、固摄膀胱，采用温肾阳、益脾气、补肺气、醒心神、固膀胱等治法，虚证选方用药多同前，心肾不交则多选用交泰丸合导赤散之类[6]。

经过软件统计分析，录入处方共涉及药物234味，使用频次由高到低前十位依次为：茯苓、麻黄、白术、石菖蒲、石膏、党参、黄芩、泽泻、猪苓、当归、桂枝，基本上可认为这10味中药属于核心用药，形成常克教授治疗遗尿症的处方通用构架。体现出常克教授认为遗尿症的病因不仅责之于虚证，实、热亦常见，其治疗遗尿症尤重中焦脾胃，多采用补益脾胃之法，兼补肺气之功，且以开窍醒神之品为要药，或可佐以清肺热、利水渗湿之类。《素问》云：“中气不足，则溲便为之变也。”《医学心悟》曰：“中气虚则不能统摄以致遗溺。”脾胃居于中焦，为水液升降之枢纽，脾胃亏虚，则升降失调，且气能固涩，气虚则无权统摄水液，则水液无制而生遗溺。常克教授认为遗尿患儿多因脾胃气虚所致，故常用茯苓、白术、党参补脾益气之品。目前认为，中枢睡眠觉醒功能的障碍是遗尿症的基础病因之一，遗尿患儿多伴有睡眠觉醒障碍，因难以从睡眠中醒来控制排尿而发为遗尿，故常克教授认为开窍醒神为遗尿症的重要治法，麻黄、石菖蒲属辛味，具有辛散走窜之性，故能开窍醒神以兴奋神经，从而改善患儿夜间觉醒状态减少遗尿发生，是为治疗遗尿症之要药。赵献可在《医贯》中云：“肺主气，以下降生水，则下输膀胱者，津液藏焉，气化则能出。”李杲在《内外伤辨惑论》中提到：“小便遗失，肺金虚也。”肺为华盖，为水之上源，主治节，有通调水道下输膀胱的作用，若肺气虚弱，气不布津则通调失职，水液无以下注膀胱则生遗溺。上述茯苓、白术、党参亦归于肺经，既可补益脾气也兼补肺气之功。除此外常克教授亦常用石膏、黄芩等善清肺热之药，认为肺热壅盛也可导致遗尿症的发生。小儿为纯阳之体，虽肺常不足，但若患病则易从阳化火，结合临床门诊遗尿患儿常多伴外感症状，因感受邪气而发遗尿或既往病情加重。外邪犯肺，肺气郁闭致肺失宣肃，通调水道失司，患儿病情传变迅速，肺络壅滞易于化热，致肺热壅盛，柯琴曰：“气为水母，氣清则水精四布，气热则水浊……”而肺主诸气，故肺清则水清，肺热则水浊，肺失治节，水液代谢失司，最终发为遗尿。另常克教授组方还常用猪苓、泽泻、桂枝，与茯苓、白术构成五苓散，在补脾益气基础上加以温阳利水之功。五苓散在《伤寒论》中原治太阳蓄水证，太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利而致，方用利水渗湿兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡之性，直达肾与膀胱利水渗湿，加猪苓、茯苓增强其淡渗之力，佐白术、茯苓健脾以运化水湿。而膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故加用桂枝温阳化气助水，若兼有外感时，亦彰其解表散邪之效。《景岳全书》指出“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，虽蓄水证与遗尿症看似相反，然病因病机或有相似，均与膀胱功能失调相关。宋代《太平圣惠方·治遗尿诸方》亦曰： “夫遗尿者，此由膀胱虚冷，不能制约于水故也。”故常克教授认为五苓散亦适用于治疗遗尿症，取“通因通用”之意，谨守病机将其运用于临床并取得了较好的疗效。

从药物的四气、五味分布可看出，常克教授治疗遗尿的中药药性以寒、温为主，药味多属苦甘辛。小儿为纯阳之质，感受外邪易从阳化热，固多用苦寒药物以清之。然小儿亦为稚阳之体，虽需用寒凉但不可常用久用，常以甘温之品佐之，或中病即止，后期以温药补之，以固护中焦脾胃。结合地理因素，蜀地易湿邪为患，《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”，而湿邪与痰饮同源，均为阴邪，而阴邪者得阳始运，得温始化，故温药亦常用。味甘入脾，甘温之品善于升阳，脾喜“甘、温、补、通、升、燥”，故补益脾胃多用甘温之品。遗尿患儿多有睡眠觉醒障碍，因难以叫醒而发生遗尿，辛味能行、能散，故能开窍醒神从而改善患儿夜间觉醒状态减少遗尿发生。药物归经方面以脾胃、肺经为主，与上述观点相符。

基于无监督的熵层次聚类形成的10首新方中体现了临床的个体差异性，应时时谨记以辨证论治为准则。方1荆芥性辛主入肺经为风药，可升发阳气，而味微温效平和又不至辛散太过而耗气;炒稻芽、炒麦芽虽常认为归脾胃经，可顾护脾胃，但其为谷之萌芽，亦可归肝经，助少阳春升之气。老鹳草性辛平，可祛风湿，具辛散升提之功，狗脊亦可祛风湿，同时兼具温补固摄作用。遗尿本质为膀胱气化蒸腾失调所致，上述诸药均具升发清阳之意，一则可调节膀胱功能，二则可使清阳上充脑窍，起开窍醒神之功，同时兼备补益之效，诸药合用从而减少遗尿的发生。方2主治心肾不交而致遗尿者，患儿心火内炽，下扰肾精，久则肾元失却固摄功能，导致精关不固而发生遗尿，药用莲子心清心去热，由心走肾，使心火下通于肾，又回环上升使肾水上济于心，其亦兼收涩之效，合欢皮为酸敛收涩之品，亦可加强安神解郁之功，煅龙骨、煅牡蛎取其收敛固涩功用，亦可固护心肾精气，滋阴潜阳，调和阴阳。同类，方10以导赤散加减构成，木通入心、小肠经，能清热利水，引心经之热从小便排出。淡竹叶、灯心草、焦栀子也能清心除烦利水，而龙胆主入肝胆经，可清泻肝火，兼有清热燥湿，此方重视清心火利水，佐以清肝火之药，善治君火引动相火之心肝经火热炽盛证，火热下移精关失守则发遗尿。方1、方7均可治疗心火亢盛，然方1更侧重用涩精固气之药，方7则侧重清热泻火，一收一泻，看似相互矛盾，但正是如此更能体现常克教授治疗遗尿症谨守病机之妙用。方3为治疗中随证加减常用药物，芦根、金荞麦、石韦常用于遗尿症兼有肺热咳嗽，痰涎壅盛者，瞿麦、石韦长于利水通淋，可治疗遗尿伴有淋漓涩痛者。方4以金银花、连翘、牛蒡子、桔梗为主药，组成辛凉平剂银翘散为基本构架，具有疏散风热，解表散邪之功。上文已阐述遗尿患儿常因感受外邪而发病或加重病情，小儿为纯阳之体，受邪易从阳化热，又心肝常有余，心为君主之官，心火为君火，主不明十二官危，故用善清心火之黄连，而川楝子味苦寒归肝经，可疏泄肝热。此方主治遗尿内有蕴热者，兼有外感表邪者。方5麦冬、南沙参、北沙参、天花粉均有滋阴润燥之功;方6以熟地黄、山药、山茱萸为主，以六味地黄丸中三补之品补益肾阴，佐以南沙参、北沙参加强滋阴润燥之功用;方9桑叶、天花粉、北沙参为滋阴润肺之品，鸡内金具有健运脾胃、固精止遗之功。气为水母，气热则水浊，肺热则可发为遗尿上已论述，然肺热亦分虚实，虚热亦可致遗尿，上述三方均主治肺阴耗伤证，前者以肺胃阴虚为主，中者为肺肾阴虚，后者在肺阴虚基础上兼有脾虚，三者虽病位不尽相同，用药有所差异，但皆寓壮水之主以制阳光之意。方7龙胆、车前子、木通为龙胆泻肝汤主要药物，善清泄肝胆湿热，小儿肝常有余，肝阳易亢，从阳化火，结合常居湿邪之地，湿热相合致肝疏泄太过而发为遗尿，佐以五味子、覆盆子性味酸甘之品补肾涩精、收敛缩尿，补泻兼施。方8以五苓散为基本构架，与常用药物成方相同，此处加用大腹皮，其性轻浮，能散无形之滞气，亦能利水化湿，主治遗尿症兼有气滞便秘者，更彰显其通因通用之意。然以上10个方为软件分析所得，临床并非完全分开，故在掌握常克教授用药组方思路，辨证论治的原则上也可叠合使用。

综上所述，常克教授认为遗尿症不仅责之于虚、寒证，实、热证临床亦多见，且病位多在肺与脾胃，其次与肝、肾、心、膀胱等相关，常克教授治疗遗尿症主要以开窍醒神为要，尤重视补益脾胃，其次亦常用清热、利水渗湿之品，用药重视辨证，讲求因人而治，随证加减。与现今关于遗尿症的看法稍有差异。另外，常克教授在用药治疗的基础上，亦采用国际通用行为疗法，嘱家长临睡前让患儿排尿，夜间掌握患儿排尿规律，在膀胱涨满时唤醒排尿，鼓励患儿醒后自主排尿，以站起后主动排尿为目的，帮助患儿摆脱仰卧位睡眠中排尿的习惯。期间不能怕遗尿而多次叫醒[7]。本研究旨在通过分析总结常克教授治疗遗尿症的用药经验与规律，为进一步研究遗尿症的治疗提供新的启示和思路。

参考文献

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[2]YEUNG C K，SREEDHAR B，SIHOE J D，et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents： a critical appraisal from a large epidemiolog-ical study [J]. BJU Int，2006，97（5）：1069-1073.

[3]王仲易，杜可，李晨，等.中醫儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症（修订）[J].中医儿科杂志，2018，14（1）：4-8.

[4]杨洪军.中医传承辅助平台的开发及运用[M].福州： 福建科学技术出版社，2013： 48.

[5]王仲易，杜可，李晨.中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症[J].中医儿科杂志，2018，14（1）：4-7.

[6]侯王君，高媛媛，庄贺.基于中医传承辅助平台的《脾胃论》方剂组方用药规律分析[J].辽宁中医杂志.2018，45（6）：1000-1719.

[7]VANDE W J，RITTING S，BAUER S，et al.Practical consensus guideline for the management of enuresis[J].Euro J Pediatry，2012，171（6）： 971-983.

（收稿日期：2021-12-12 编辑：徐雯）

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目：基于内质网应激——未折叠蛋白质应答途径探讨宣肺醒脑法促进遗尿模型膀胱样cajal细胞凋亡的作用机制（编号81503617）;成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研提升计划：基于“肺与膀胱别通”研究越婢汤促进遗尿模型膀胱cajal样细胞自噬性死亡的作用机制（编号：ZYTS2019006）。

作者简介：黎婷（1994-），女，汉族，硕士，医师，研究方向为中医儿科临床常见疾病的诊治。E-mail：18482108162@163.com

通信作者：张丰华（1977-），男，汉族，博士，副教授，研究方向为中医方剂学与方剂配伍研究及儿科常见疾病的诊治。E-mail：13699091856@126.com