保险业防欺诈再升级！提供意外险风险名单共享服务方案

赵梦涵 邢莉

保险业防欺诈再升級。近日，中国银行保险信息技术管理有限公司（以下简称：银保信）发布了《意外险风险名单共享服务方案（征求意见稿）》（以下简称：《征求意见稿》）。

《征求意见稿》依托反欺诈系统，旨在通过一点报送、多方查询的方式，实现意外险风险信息行业共享。针对欺诈事实确凿、清晰的意外险风险信息，建立风险名单机制，面向行业提供免费的意外险风险名单共享服务，与行业共同构建共治、共享的反欺诈生态。

近年来，意外险恶意骗保等欺诈行为频频发生。一位头部寿险公司高管向《金融理财》表示，“银保监会、中保协和银保信一直致力于实现行业意外险风险认定标准的统一，建立健全意外险保单信息共享机制。”

据上述高管透露，风险名单主体是指在参与保险相关业务活动的人员和机构，分为2类，直接参与保险活动的称为保险活动参与人，间接参与保险活动的称为保险活动相关人。其中，保险活动参与人包括：投保人、被保险人、受益人、保险从业人员、保险中介机构。保险活动相关人包括：医药机构（人员）、鉴定机构（人员）、其他涉及保险责任认定相关的第三方机构（人员）及非保单相关人员。

明确风险名单评定管等相关流程，并规定各主体

此次《征求意见稿》系统地拟订了关于意外险风险名单的评定、报送、查询与管理等流程，并对其流程的主体进行了规定。

险企是评定意外险风险名单的主体，也是报送意外险风险名单的主体。首先，依据风险行为对主体进行评定，明确是否列入风险名单；其次，根据风险行为造成的客观事实对主体进行定级，判断其列入风险名单的风险等级。

值得一提的是，《征求意见稿》提出，除公安机关已就涉案主体出具立案通知书，或司法、行政机关做出刑事判决或行政处罚并已生效外，原则上不得在理赔案件结案前进行评定。

监管机构、保险行业协会、保险公司等反欺诈系统用户是查询意外险风险名单的主体。用户应自主决定是否采纳风险名单，风险名单对于用户的任何决策仅具有参考作用。在查询意外险风险名单时，按照相关要求正确使用风险名单，不应将风险名单作为决策单一依据。

险企和中国银保信共同管理意外险风险名单，险企是所报送风险名单的管理主体，中国银保信是反欺诈系统的运营管理主体。意外险风险名单管理应在各方共识基础上进行报送、审核、修改、作废、失效等管理操作。中国银保信应建设反欺诈系统的意外险风险名单管理功能，确保全面、有效管理风险名单。

意外险风险信息库的四大功能：录入、审核、管理以及查询

意外险风险信息库的主要功能包括录入功能、审核功能、管理功能以及查询功能。

用户可通过录入功能上报意外险风险名单，主要字段为风险主体信息和风险评定信息。风险主体信息包括风险主体类型、证件类型、证件号码、姓名、手机号，风险评定信息包括风险行为、风险等级、评定原因描述、涉及赔案号。

审核功能则用于险企总级用户对省级用户报送、修改、作废等操作的审核。支持保险公司总级管理员对审核模式进行自定义，两种审核模式包括：省级经办总级审核、省级直接经办。

管理功能则用于机构或用户管理已上报的意外险风险库信息，具体包括查询、修改、作废、删除、撤回等操作。值得一提的是，提交后未审核且撤回的信息、审核不通过的信息是未生效的风险名单，可以进行撤回、修改、删除，而审核通过的信息，即已生效的风险名单：不可修改、删除，仅可作废。

支持用户通过姓名、证件号码、手机号等要素，对意外险风险名单进行查询。其中，网页查询时姓名为必输，接口查询时姓名、证件号码为必输。查询结果中的主要字段为风险主体信息和风险行为信息。

风险名单有效期5年，到期后自动失效

此外，本次《征求意见稿》还对风险名单生效失效的信息生命周期进行了管理。风险名单在上报并通过审核后正式生效，即反欺诈系统将以风险评定日期作为当次风险行为或者事件的终止之日的确定依据。风险名单生效5年后将被系统转为失效状态，即风险评定日期+5年，到期自动失效、归档。

《征求意见稿》还规定在个人信息保护方面特别注意两点。在推动意外险风险名单共享过程中，中国银保信、保险公司等相关机构应严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等制度的相关要求：

一是基于反欺诈所需，保险公司有责任完善与客户签订的相关授权条款，向个人告知处理敏感个人信息的必要性以及对个人权益的影响，并在处理信息时取得个人的必要授权。

二是在使用意外险风险名单共享服务前，相关用户应与中国银保信签订相关服务协议，对个人信息保护的责任义务、数据存储传输、数据保密、技术应用等内容进行共同约定。

针对意外险欺诈的又一次出击

行业风险名单信息共享已酝酿多时。

所谓意外险，是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。由于意外险其保费低廉、保障范围灵活、保障功能较强，有着广泛的社会需求，客户数量众多。也正因此，恶意骗保等欺诈行为频频发生。

2020年1月，银保监会印发《关于加快推进意外险改革的意见》（银保监办发〔2020〕4号），明确提出“在保障客户信息安全基础上，建立健全意外险保单信息共享机制，研究制定‘黑名单‘灰名单标准。”

2021年4月，在银保监会指导下，中保协和银保信联合发布了《保险行业意外险风险名单评定指引（试行）》（以下简称《指引》），实现行业意外险风险认定标准的统一，为行业风险名单信息共享奠定了基础。

据悉，为深入了解行业对《指引》的意见建议，中保协联合银保信面向保险行业开展了意外险风险名单共享机制调研，调研结果显示依托反欺诈系统实现意外险风险名单已具备成熟条件，这也是本此《征求意见稿》的起草背景。

方案一旦确立，或将实现意外险风险信息行业共享，有利于促进与行业共同构建共治、共享反欺诈生态。