15 年耳部感染性疾病分离病原菌及药物敏感度分析

刘春红 丁百兴 吉建 王朱健 陈惠雯 曹文俊

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科 上海 200031；2.复旦大学附属华山医院抗生素研究所 上海 200040)

耳部感染是常见病和多发病，严重影响着人类的健康和生活质量，可分为急性和慢性[1-2]。未经及时治疗或治疗不当的中耳炎可引起经常性或间歇性耳流脓、鼓室穿孔和听力下降。其他并发症包括复发性急性中耳炎、脑膜炎、慢性中耳炎和脑脓肿等[3]，全球有6 500万～3.3亿人患有耳部感染，其中60%有严重的听力损失[4]。及时有效的药物治疗是改善患者预后的关键。分离自耳部的病原菌以及其对抗感染药物的敏感度在不同的时间会因不同地区、不同人群而有所差异[5-9]。因此，了解耳部感染性疾病的病原学特征，对于提高其诊治水平有着重要意义。本文回顾分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2005年1月～2019年12月收治的2 711例耳部感染患者的资料，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 临床诊断为耳部感染患者中耳和外耳分泌物等临床标本中分离出的病原菌。2 711例耳部感染患者中，女性1 518例、男性1 190例，有3例数据缺失；年龄1～97岁，平均(46±19)岁。

1.2 方法 按照《全国临床检验操作规程》中的要求进行细菌培养、分离，并对分离菌株进行鉴定，采用VITEK 全自动分析仪(Dade MicroScan Inc.，Sacramento，CA，美国)对病原菌进行药敏分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳部感染的病原菌分析 共分离到2 097株病原菌，其中77例患者为2种病原菌的混合感染(33例为2种细菌混合感染，44例为细菌与真菌混合感染)。

2 097株病原菌中，革兰阳性菌最常见(39.0%，818株)，其中最多的是葡萄球菌属，包括金黄色葡萄球菌486株(占23.2%)、其他葡萄球菌191株(占9.1%)和表皮葡萄球菌93株(4.4%)；革兰阴性菌所占比例为24.7%(519株)，铜绿假单胞菌(313株，14.9%)为最常见的革兰阴性菌；真菌所占比例为36.2%(760株)。详见表1。

表1 2 097株病原菌的分布及构成比

2.2 细菌阳性百分比趋势变化 2005～2019年这15年间，革兰阴性菌在病原菌中所占的比例呈上升趋势(P＜0.000 1)，而革兰阳性菌呈下降趋势(P=0.014)。铜绿假单胞菌在革兰阴性菌中所占的比例呈上升趋势(P=0.022)，金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌中所占的比例呈上升趋势(P=0.006)。详见图1。

图1 2005~2019年病原菌占比随年份变化趋势图

2.3 革兰阳性菌的药物敏感度 对临床常见抗菌药物的药物敏感度测试中，818株革兰阳性菌对万古霉素的敏感度为100%，对其他药物的敏感度分别为：利福平97.6%，复方新诺明84.5%，氯霉素79.2%，左氧氟沙星57.0%，氧氟沙星 52.7%，氨苄青霉素50.0%，环丙沙星47.5%(表2)。

表2 革兰阳性菌的药物敏感情况

2.4 革兰阴性菌的药物敏感度 519株革兰阴性菌的药物敏感度：美罗培南 96.1%，阿米卡星91.9%，头孢他啶87.3%，妥布霉素59.1%，庆大霉素54.8%，环丙沙星46.5%(表3)。

表3 革兰阴性菌的药物敏感情况

2.5 药物敏感度变化趋势 病原菌对左氧氟沙星敏感度有降低趋势，而对头孢他啶和哌拉西林的敏感度有升高趋势(表4)。

表4 药物敏感度变化趋势[%(n)]

3 讨论

由于广谱抗生素的不合理使用，细菌对抗生素的耐药性已成为影响全球公共健康的重要问题。耳部感染中耐药菌的增加会导致初始治疗失败，发展至脑膜炎和脑脓肿[10-11]。此外，耳部感染还可导致耳后肿胀及耳窦并发症，因此病原菌的分布及其药物敏感度的监测研究已成为临床关注的热点。采集耳部感染患者的耳分泌物进行病原菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果选用合理抗菌药物，对减少病程迁延、避免严重并发症的发生有重要价值。

本研究结果显示，耳部的常见病原菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，且金黄色葡萄球菌在耳部感染中所占的比例大于铜绿假单胞菌(23.2%vs14.9%)，与Xu等[9]的研究一致；但Uddén等[12]的研究则显示慢性中耳炎中变形杆菌比例最多，其次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；也有研究[13]显示分离出的变形杆菌最多，其次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。Hailu等[14]研究表明，最常见的病原菌为铜绿假单胞菌，其次为金黄色葡萄球菌、变形杆菌；而有些研究[15-16]表明最常见的病原菌为铜绿假单胞菌，其次是金黄色葡萄球菌、克雷伯菌。造成这些差异的原因，可能与地区以及人口的构成不同有关。本研究还显示，15年间革兰阴性菌的占比(P＜0.000 1)呈上升趋势，而革兰阳性菌的占比(P=0.014)呈下降趋势。其他葡萄球菌和棒状杆菌都属于外耳道皮肤的微生物群，可能存在采样时污染。

本研究中真菌的检出率明显升高，可能与潮湿的耳道状态以及广谱抗生素的使用导致菌群失调有关。地区潮湿的气候也是引起耳道真菌感染的重要危险因素[17]。

早期选择有效的抗生素是提高疗效的关键措施之一。目前耳部经验用药，局部首选喹诺酮类抗生素，其次为氨基糖苷类抗生素、多黏菌素和氯霉素。本研究药物敏感试验结果表明，革兰阳性菌对万古霉素的敏感度最强，利福平为97.6%，庆大霉素为84.1%，氯霉素为79.2%；而对喹诺酮类抗生素的敏感度不高，莫西沙星为67.3%，左氧氟沙星为57.0%，氧氟沙星为52.7%，环丙沙星的敏感度＜50%。革兰阴性菌对美罗培南最为敏感，其次是阿米卡星；而对左氧氟沙星为49.1%，环丙沙星为46.5%。2005～2019年耳部分离的病原菌对左氧氟沙星的耐药性有升高趋势。本研究未进行多黏菌素药物敏感试验。以上都表明，上海地区氯霉素和氨基糖苷类抗生素的治疗效果优于喹诺酮类抗生素。但Hailu等[14]在研究中发现，常见病原菌对复方新诺明、环丙沙星、氯霉素和庆大霉素的敏感度高，其中庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，具有一定的耳毒性，严重者可致耳聋，需谨慎使用、密切观察[17-18]。Uddén等[12]研究表明，安哥拉地区耳道分离的病原菌对喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素的敏感度高于多黏菌素和氯霉素，但需警惕氨基糖苷类抗生素的耳毒性，局部应用喹诺酮类抗生素是首选的抗生素治疗方法。以上结果都反映出，时间和地域的差异可导致耳部感染病原菌谱及药物敏感度出现差异。本研究还发现，2005～2019年耳部分离的病原菌对头孢他啶和哌拉西林的敏感度有升高趋势，这可能会对指导临床用药有重要意义。

综上所述，耳部感染最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。常见病原菌对氯霉素、头孢他啶均有较低的耐药性，可考虑作为治疗耳部感染的首选用药；当使用抗生素一段时间后耳部感染的症状和体征没有改善甚至出现恶化，应高度怀疑真菌感染的可能并及时给予恰当治疗。