应用累积比数回归模型分析乳腺癌患者术后生活质量影响因素*

鲍冠君 朱 琳 米媛媛

【提 要】 目的 探讨乳腺癌患者术后生活质量的影响因素。方法 将2018年5月至2020年5月在本院进行乳腺癌手术的155例患者设为研究对象。剔除20例不符合纳入标准的病例，最终获取有效研究资料135份。采用欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)编制的癌症病人生活质量测定量表体系中的核心量表(QLQ-30)进行受试者的生活质量评分。收集受试者的一般人口学资料(确诊时月经状态、经济收入、文化程度)和临床资料(肿瘤患侧、术后病理类型、术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、上肢淋巴水肿的情况)。在logistic多因素回归分析的基础上，应用累积比数回归模型进行患者术后生活质量的影响因素分析。结果 术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、上肢淋巴水肿是影响乳腺癌患者术后生活质量的影响因素。术后TNM分期高、改良根治术、术后放疗、化疗、上肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后生活质量低下的主要危险因素，内分泌治疗是乳腺癌患者术后生活质量的保护性因素。结论 影响乳腺癌患者术后生活质量的因素主要来自病情严重程度、治疗方法和术后不良反应方面。

乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的首位，近年来发病率逐年升高，且有年轻化的趋势。伴随乳腺癌筛查工作的开展和普及，公众对疾病的管理意识有所提高，对预后质量的要求也更高，乳腺癌术后患者的生活质量问题也日益受到重视[1-2]。研究发现，生理因素、心理因素、治疗方法、社会情感等均可影响乳腺癌患者术后的生活质量，了解相关的影响因素，并采取有效的措施提高患者术后的生活质量，是目前临床研究的热点[3-4]。本研究拟应用累积比数回归模型的统计学方法，分析乳腺癌患者术后生活质量的影响因素。

资料与方法

1.研究对象

纳入标准：均为确诊乳腺癌并接受手术治疗的患者，临床资料完整。排除标准：不符合纳入标准而被误纳入的病例；资料不完整影响最终结果分析的病例。

采用方便抽样原则，将2018年5月至2020年5月在本院进行乳腺癌手术的155例患者设为研究对象。年龄39～75岁，中位年龄63岁。在计算本研究所需样本量时，根据既往研究结果，拟比较生活质量等级差异有统计学意义的分组，检验水准α=0.05(双侧)，检验效能1-β=0.9，两总体标准差的估计值σ=13.9，组间总体均数之差δ=12.15，用样本量计算公式计算本研究所需要的样本量为98.45≈98。考虑到可能存在10%～15%的失访病例，本研究实际入组病例数大于最小样本量。剔除20例不符合纳入标准的病例，最终获取有效研究资料135份，资料总合格率为87.10%。

2.研究方法

(1)资料收集

收集患者的一般人口学资料(确诊时月经状态、经济收入、文化程度)和临床资料(肿瘤患侧、术后病理类型、术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、上肢淋巴水肿的情况)。

(2)分组

生活质量评估采用欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)编制的癌症病人生活质量测定量表体系中的核心量表(QLQ-30)。该量表包括30个条目，1个整体生活质量表(包括躯体、角色、社会、情绪、认知，共5个功能)、3个症状量表、6个单项测量项目。本研究仅统计整体生活质量评分，分值0～100分，分数越高表明生活质量状态越好。参考文献[5]中的生活质量等级划分理念，将QLQ-30评分<40分的患者设为低分组，将QLQ-30评分40～65分的患者设为中分组，将QLQ-30评分>65分的患者设为高分组。

3.统计学分析

使用Epidata 3.0软件进行数据整理，录入方式为双机独立录入；使用SPSS 25.0进行统计数据的分析和处理；应用累积比数logistic回归模型进行影响因素的单因素与多因素分析。计数资料采用例数和百分比表示，多组无序分类变量采用Pearson卡方检验，多组有序分类变量采用K个独立样本非参数检验。假设检验水准α=0.05，P值均为双侧概率，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.乳腺癌患者术后生活质量单因素分析

经K个独立样本非参数检验结果显示，高分组、中分组、低分组间的确诊时月经状态、经济收入、文化程度、术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、上肢淋巴水肿的情况均存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 乳腺癌患者术后生活质量单因素分析[n(%)]

2.乳腺癌患者生活质量的单因素累积比数logistic回归分析

将生活质量评分按高分、中分、低分分别赋值，并设为因变量。将可能影响乳腺癌患者术后生活质量的有关因素设为自变量，进行乳腺癌患者术后生活质量的单因素累积比数logistic回归分析。具体赋值情况见表2。统计结果显示，确诊时月经状态、经济收入、文化程度、术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、上肢淋巴水肿的情况均是乳腺癌患者生活质量的影响因素，见表3。

表2 各变量赋值情况

表3 乳腺癌患者生活质量单因素累积比数logistic回归分析

3.乳腺癌患者术后生活质量的多因素累积比数logistic回归分析

将单因素累积比数logistic回归分析中有统计学意义的变量纳入乳腺癌患者术后不同生活质量评分的多因素累积比数logistic回归分析中(分类变量均以哑变量的形式进入方程，并以各个变量的第一个哑变量作为参照)。模型的适用性分析发现，成比例发生比假设条件的χ2值为6.52(P=0.151)，符合累积比数logistic模型检验的基本假定。统计结果表明，回归方程有统计学意义(χ2=256.31；P<0.001)；Cragg-UhlerR2=0.332，MLR2=0.298，AIC=2.206。统计结果显示，术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、上肢淋巴水肿均是影响乳腺癌患者术后生活质量的影响因素。见表4。

表4 乳腺癌患者术后生活质量的多因素累积比数logistic回归分析

讨 论

临床上用于评价受试者生活质量的工具较多，大多是通过生活质量评分的方法来进行。因此，在生活质量的影响因素分析中，生活质量这一因变量为连续型变量，通常采用多元线性回归分析的方法[6-7]。QLQ-30评分方法在临床上经常被应用于肿瘤患者术后生活质量的评估方面，评分越高表明受试者的生活水平越高。参考已有文献的方法，笔者将135例乳腺癌术后患者按照QLQ-30评分进一步分为高分组、中分组和低分组，将乳腺癌患者按照生活质量评分转变为等级资料。而累积比数回归模型是二分类logistic回归分析的拓展，主要用于处理反应变量为有序多分类的结果[8-9]。

本研究结果显示，术后TNM分期、手术方式、术后放疗、化疗、内分泌治疗、上肢淋巴水肿均是影响乳腺癌患者术后生活质量的影响因素。统计学数据显示，TNM分期越高，生活质量越低；TNM分期越低，生活质量越高。国外的一项随机试验结果显示，TNM分期较晚的乳腺癌患者接受放化疗的几率更大，治疗后出现相关并发症会直接导致患者的生活质量降低[10]。本研究数据还发现，实施保乳术的乳腺癌患者，术后生活质量较高的可能性是实施改良根治术患者的1.236倍(OR=1.236)。保乳术、全乳切除术、改良根治术均为治疗乳腺癌的主要外科手段。一项随机临床研究结果提示，保乳术患者术后发生淋巴水肿的可能性低于全乳切除术和改良根治术的患者，这是由于采用全乳切除和改良根治术患者的原发肿瘤体积一般较大[11]。Jovicevic等[12]在报道中指出，采用保乳术治疗乳腺癌能够弥补女性乳房缺如的现象，避免患者产生自我形象紊乱感，患者的自我认同感也明显高于采用全乳切除术或改良根治术治疗的患者，能为女性带来精神和心理上的自信。而采用全乳切除术和改良根治术后，乳房的缺如将严重打击患者的心理健康，为其生活质量的提升带来负面的影响[13]。在药物治疗方面，本研究数据显示，术后放疗和化疗均是降低乳腺癌患者术后生活质量的危险因素。Li等[14]研究表明，术后辅助放疗可以增加患者发生上肢淋巴水肿的风险，且放疗范围越大，术后发生上肢淋巴水肿的风险越高，患者的生活质量越低；而化疗带来的不良反应也大大降低了患者的生活质量。内分泌治疗是通过调节机体新陈代谢、增强机体应激能力来促进机体内分泌细胞产生一类化学物质，从而对特定组织或细胞发挥特有效用的治疗手段[15]。本研究中，内分泌治疗是提高乳腺癌患者术后生活质量的重要因素。Wang等[16]在研究中比较了放化疗和内分泌治疗在乳腺癌治疗中的应用价值，研究结果显示，与传统放化疗手段相比较，内分泌治疗的毒副作用较轻，患者的生活质量也更好。乳腺癌手术过程中，有可能导致腋窝淋巴管受阻或淋巴系统损伤，组织间液积聚可引起上肢部位的持续肿胀，形成上肢淋巴水肿的慢性症状[17]。一项关于乳腺癌相关上肢淋巴水肿的研究发现，上肢淋巴水肿相关的疼痛可增加患者的上肢功能障碍程度，导致患者的日常活动能力受限，因此生活质量明显降低[18]。本研究数据也显示，上肢淋巴水肿是导致乳腺癌术后生活质量低下的重要危险因素，上肢淋巴水肿的程度越重，患者术后的生活质量越低。

本研究为回顾性临床研究，由于入组样本例数有限，最终的研究结果难免存在偏倚，与目前的实际情况有一定的差距。总之，乳腺癌患者术后生活质量的影响因素来自多个方面，在今后的研究中，将开展前瞻性研究来进一步明确，以期更好地指导临床相关干预措施的制定和实施，提升乳腺癌患者术后的生活质量。