Workshop教学在重症医学科ECMO培训中的运用

柳 舟，张 亮，夏文芳，刘 育，王 璐，卢章洪，喻淑慧

(武汉大学人民医院：1.重症医学科；2.放射科；3.心血管内科；4.教学办公室，湖北 武汉 430060)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，简称膜肺，是抢救危重患者的重要新技术[1]。2019年新冠疫情暴发，对ECMO起到推波助澜作用，使其广泛为人知晓[2]。ECMO最早起源于心外科体外循环，随着技术不断发展，ECMO已经成为常规治疗无效时，挽救成人、婴幼儿患者的重要手段[3]。ECMO的适应证、禁忌证如何？如何选择ECMO时机？选择何种模式？如何置管？如何抗凝？如何调整仪器参数？如何调整药物剂量？何时撤机？等均是医护人员面临的实际问题，要求相关科室医师不仅熟知基础理论知识，而且应具备实际操作能力。

Workshop最早起源于1955年，美国医学院校首次将其运用于临床医学教学，并逐渐扩展至医学实践及科研[4]。Workshop有别于传统教学，以小班课的形式组织，以学生为主体，以探讨问题为主的一种新型教学方式[5]。Workshop能激发学生的主观能动性，在反复模拟临床实践中巩固理论知识及技能水平，从而提升教学质量。武汉大学人民医院重症医学科于2021年9月举行了ECMO在危重症中应用的理论与实践研讨班，旨在提升医务人员相关业务水平，同时探讨Workshop教学方法的具体应用价值。

1 Workshop教学对象

此次研讨班从全省招收从事ICU工作5年含主治以上的医师50名，采用小组精英教学。首先，进行集中理论知识学习，包括ECMO的起源、病理生理、适应证、禁忌证、并发症、模式选择等。其次，专题知识学习，包括ECMO指南、药代动力学、微循环、清醒ECMO等。最后，分组实践教学，掌握ECMO仪器的预充、置管上机、参数调整、撤机拔管等实践技能。

2 Workshop教学准备

2.1 Workshop教师准备

Workshop前3个月重症医学科教学课题组成员召开教学研讨会，结合课程特点及实际需求，定制合适的教学计划及循序渐进的教学内容。制定教学内容围绕ECMO的历史起源、病理生理、模式选择、适应证/禁忌证、置管、仪器参数调整、疗效评价及撤机等模块。教学重点涵盖以下方面：ECMO血流动力学、凝血与抗凝机制、药代动力学、镇静镇痛、呼吸支持、并发症防治等。理论授课前提供教材、指南及文献资料，鼓励学员自主预习，并提出问题。

2.2 Workshop学员准备

教师提前告知学员Workshop教学方法、形式及内容。学员应主动学习ECMO基础知识、国内外文献及最新进展，储备相关知识，并积极思考问题。

3 Workshop教学内容与实施

3.1 Workshop物品识别

通过多媒体联合部分实物展示，介绍常用物品，包括：ECMO仪器、预充液、管路及相关耗材。重点介绍ECMO仪器、特点及功能，耗材型号、应用范围及注意事项。通过介绍后，学员熟悉ECMO仪器的组成，熟知主屏幕按键及功能、相关主要参数及正常范围、常见报警原因及相关处理，同时能正确选择并规范使用耗材。

3.2 ECMO规范化流程

规范化学习ECMO操作理论知识，视频播放标准操作流程后，教师通过模拟教具再次演示，并逐一讲解教学重难点，如ECMO正确预充、置管、上机、参数设置及调整等。教师规范化示范结束后，学员分小组模拟实操，并鼓励在操作中随时提问。

3.3 Workshop实践教学

采用小组制教学，6～8名学员为1个小组，由组长负责，辅以带教教师。实践教学内容分模块进行，组内模拟实操，教师适时给予指点，组内学员互相点评，同时组间互评。模拟教学结束后，教师给予最终点评，重申重难点，利于学员牢固掌握实践技能。

ECMO预充：以Cardiohelp为例介绍ECMO预充，正确认识仪器按键及控制面板。检查仪器的完整性、连接监测探头、检查套包的完整性、安装耗材、连接压力监测探头、安装流量探头、连接气源、连接预充液、开机、连接水箱、预充、排气。教师分步骤示范讲解后，学员自主选择耗材，分组演练ECMO预充。

ECMO与超声：ECMO启动前需完善心超，预判患者心功能、瓣膜功能，同时完善肺超，排除气胸或胸腔积液、肺水肿。超声探查血管，正确识别动静脉，并评估穿刺血管有无血栓、严重斑块、钙化、夹层等情况，确定穿刺动静脉的关系及走向，寻找最佳穿刺点及方向。超声体表定位目标血管，测量血管直径，选择合适的型号管路(Fr≈D(mm)×3)[6]。Workshop床边教学，教师示范血管超声的手法及超声引导置管的步骤，定位目标血管及方向，鼓励学员模拟穿刺训练，并实时提问，教师及时解答。

ECMO置管：ECMO经皮穿刺，损伤小且出血少，为首选置管技术，应了解适应证及注意事项[7-8]。置管应考虑最大ECMO辅助流量；可耐受的最大再循环率；患者舒适度；是否存在解剖学/静脉阻塞等情况。ECMO置管前需进行预案，失败后紧急心外科协助切开置管。ECMO置管过程前、中、后，密切关注凝血功能结果，经皮穿刺需在超声引导下进行，管芯按大小型号依次扩张，置管成功后及时拔除管芯，管路远端采用管路钳夹闭，同时妥善固定管路，防止意外。ECMO置管后需进行管路定位，以右侧颈静脉及股静脉置管为例，管路的尖端位置分别位于右心房(RA)与上腔静脉(SVC)、下腔静脉(IVC)交界处[9]。

ECMO仪器设置：首先，通过多媒体介绍ECMO仪器、功能按键及常见的参数设置。其次，设置临床情景问题，如仪器故障报警、突发停电、置管困难、管路移动等，教师诱导学员独立思考问题，解决问题，并尝试调整仪器参数。

ECMO转运：ECMO转运由团队完成，转运组长负责评估患者病情，制定优选的转运路径，组内协调，并核对转运核查单，确保安全。首先，组织学员观看ECMO转运视频，询问转运流程是否恰当，存在哪些问题？其次，分别讲解转运前、中、后的注意事项并填写转运核查单。最后，学员临时组建转运团队，评估病情后提出转运方案、预估时间及突发应急情况(ECMO抖管、仪器报警、电量不足、管路不畅、渗血)的处理方法[10]。模拟实操后组内点评、组间点评，促进规范化流程的管理，确保转运安全。

ECMO撤机：ECMO撤机需建立在正确评估病情基础上，渐进式下调支持力度，缓慢并安全的撤机。教学重点，旨在加强对病情评估(原发疾病、心肺功能、血流动力学等)，回顾仪器参数调整相关知识及ECMO相关的病理生理，回顾指南，熟知撤机拔管流程以及步骤。

4 Workshop教学ECMO专题

4.1 ECMO与药物代谢动力学

互动式Workshop教学灵活多样，教师首先提出问题：ECMO期间治疗药物剂量是否需要调整？剂量调整的理论基础？ECMO期间PK/PD如何变化？ECMO期间特殊的药代学特点？引入临床常见问题，如ECMO期间抗生素剂量是否需要调整？充分激发学习兴趣，结合相关病例，讲解药物在ECMO中代谢动力学，结合最新文献，激发思考并总结。教师总结，ECMO管路吸附，导致表观分布容积增大；脂溶性强、蛋白结合率高的药物易吸附，需适当增加药物浓度同时密切监测血药浓度[11]。

4.2 ECMO与微循环

临床医师十分重视微循环，近期“微循环休克”“微循环衰竭”“微循环复苏”等理念相继提出，当微循环丧失对大循环的调节反应，大循环纠正后也无法改善组织代谢[12]。Workshop微循环教学采用实验教学，以内毒素诱导脓毒血症模型(实验兔)。实验前指导学员正确使用舌下微循环仪器(Microscan)监测微循环；造模成功后及液体复苏期间再次监测微循环，并进行比较。Workshop实验教学，让学员认识到微循环状态与预后密切相关。微循环状态是决定预后的关键因素，灌注血管的密度、灌注血管的比例、微血管的流量指标比乳酸值、左心室射血分数等传统指标具有更高的敏感性及特异性[13]。

4.3 清醒ECMO

清醒ECMO是保留患者意识，无插管、无镇静，保留自主呼吸的ECMO。Workshop教学，采用辩论形式讨论利弊并提出论据，主要围绕两个方面：清醒以及自主呼吸的利弊。辩论结束后，教师进行相关知识的总结与升华。镇静联合机械通气时，膈肌常出现功能障碍，导致非依赖性肺通气，易导致呼吸肌张力降低，功能残气量下降，肺不张。自主呼吸时，胸腔内负压，有利于胸腔外静脉回流，同时有利于肺的淋巴回流。自主呼吸可保持气道的天然屏障，抵御细菌，减少呼吸机相关肺炎及肺损伤。自主呼吸过度通气时，也可导致气压伤；当呼吸肌超负荷做功，需要联合机械通气；一旦ECMO出现故障，需紧急气管插管[14]。辩论结束后，抛砖引玉，清醒ECMO益处较多，但风险较大，需全程加强监测。

4.4 ECMO伦理

COVID -19使公众认识到ECMO可能的获益，但ECMO实际运用仍任重而道远[15]。ECMO启动前、运行中及撤机等全过程均涉及较多伦理问题。Workshop伦理采用情景引入联合短视频教学，启发思考，如ECMO作为器官保护、器官捐献过渡期涉及的伦理问题？如何判断ECMO患者的脑死亡？ ECMO启动、维持、撤离，任何过程疏忽或者错误均可决定患者生死，医学伦理中传统原则无法适用所有ECMO患者[16]。医师应严格掌握ECMO适应证，尊重家属的选择，并充分评估治疗利弊及其他相关因素，包括：治疗成本、医疗经费及护理等。ECMO启动后，若患者原发心肺功能仍无法恢复，可能面临治疗过程中“无路可走”，那么适时终止ECMO也面临相关伦理问题[17]。

图A Workshop教学ECMO预充演示 B Workshop教学ECMO床边超声演示 C Workshop教学超声引导置管演示 D Workshop教学组内讨论E Workshop教学血管超声实践 F Workshop教学 ECMO耗材知识讲解

5 Workshop教学体会

5.1 Workshop激发独立思考

Workshop提倡以学员为主导的全能互动式教学，教师引导教学顺利实施[18]。此次Workshop教学提前预报ECMO指南、参考文献及教材，激发学员课前主动预习的能力，而不是以教师为主体的灌输。教学过程中教师答疑解惑，学员把握教学进度，激发学员独立思考能力，有针对性的学习，并充分消化知识，提升ECMO技能。

5.2 Workshop提高实践技能

Workshop教学ECMO预充、置管、上机及超声模块，均能提高实践技能。首先，在强化理论学习的基础上，教师进行标准化流程示范；其次，学员分组模拟实践；实践结束后，组内/组间互评、教师点评，指出问题，并再次重申重/难点，规范操作流程。实践教学过程中，教师实时提问，引导学员思考，提高临床诊疗思维及实践能力。

5.3 Workshop诱导开放思维

Workshop不同于其他形式教学，融合PBL教学、LBL教学、CBL教学等特点，以开放式问题引出知识点，同时诱导学员多维度进行思考，提出不同解决策略[19]。Workshop教学有助于提升专业知识及技能水平，同时锻炼学员形成多元化、开放式、发散思维，利于培养复合型-创新性人才。此次Workshop教学中关于清醒ECMO利与弊的辩论，很好地诱导了学员的开放思维。

5.4 Workshop提升学习效率

课前预习、课中实践、课后反思，循序渐进的模式有利于充分调动学员积极性并大幅度提高学习效率。首先，明确Workshop教学既不是起点也不是终点。其次，Workshop教学内容更倾向解决临床实际问题，更容易引起学员关注。再次，Workshop教学采用多媒体联合床边教学、小组讨论联合辩论赛、PBL教学联合CBL教学、情景教学等，课堂形式丰富，激活多重感官，提升教学效率，同时增加学员的参与度。

5.5 Workshop促进教学相长

Workshop教学具有灵活性、多样性、参与度高、实践性强等特点。教师每次授课中体验不是一成不变，带教不同学员，回答不同的问题，均利于积累教学经验。同时，Workshop教学更重视学员主体地位，无形之间缩短师生的距离，促进双向交流。Workshop教学不断探索并深入挖掘学员潜质，有针对性地教学，促进教学相长。此次Workshop教学，在学员收获的同时，教师也在教学中不断总结流程，并结合学员所需，优化课程，争取下一期开展得更好，真正做到教学相长。

综上所述，Workshop教学对学员ECMO培训项目意义重大。2019年新冠疫情暴发，也将ECMO技术推向历史巅峰，并逐渐被大众所知晓。然而，由于ECMO技术的复杂性，体外循环的特殊性，对相关知识的学习仍是挑战。我院举行ECMO的Workshop研讨班应运而生。Workshop多样化教学形式及内容得到我院ECMO团队的大力支持，并切实解决了目前理论知识薄弱，实践操作不规范等实际问题。医学知识日新月异，然而教学发展相对落后，探索更优质的教学方式势在必行。Workshop旨在探索更高效的教学模式，以学员为中心，以临床实际问题为出发点，提高教学质量与效率，同时培养团结合作、求实创新的精神。本例Workshop教学实践取得圆满成功，深入浅出，多维度学习相关知识，但仍存在以下不足：教学时长较短、未录制网络课程、实践教学模具相对不足。后疫情时代培养优秀的医师势在必行，需不断尝试及探索新型教学方法，及时根据反馈调整教学形式及内容，扩展教学范围，结合互联网开展更多线上教育，录制更多优质教学视频，与时俱进，共同促进医学教学发展[20]。