冠心病患者营养自评系统效果评价

陶扬 李海燕 徐庆 刘钊 张永 刘英华

摘 要：目的：探索基于患者问卷自评方式的快捷、准确的适用冠心病患者的营养风险筛查和营养不良评估的信息化工具。方法：选择心内科患者150名，分别采用临床营养师面对面评估和患者自评软件系统进行营养评估和营养风险筛查，通过比较两种方法，以检验该自评系统筛查营养风险和诊断营养不良的效力，评价该软件在冠心病患者人群中的适用性。结果：两种调查方式在膳食营养评估方面对主食摄入、粗粮摄入、蔬菜摄入、叶菜摄入、肉类摄入、鱼虾摄入、鸡蛋摄入、坚果摄入、大豆摄入和烹调油摄入结果均无统计学显著性差异。自评软件结果显示，患有营养风险患者比例较营养师评价的比例偏高，但结果不具有统计学差异。结论：冠心病患者营养自评系统可以较好地反应患者的膳食摄入和营养风险情况。

关键词：自评软件;营养风险筛查;膳食调查

循证研究发现，给予有营养风险的患者进行营养支持，患者可以获得包括减少感染、缩短住院天数等良好的临床结局，而如果营养筛查是正常的患者，给予营养支持则是浪费资源，又不能获得改善的临床结局[1-5]。冠心病是心血管疾病中较常见的一种疾病，在临床上主要表现为心绞痛或心肌梗塞[6]。根据《2019年中国心血管病报告》[7]统计，我国冠心病患病人数1 100万左右。冠心病的发生发展与营养关系密切，冠心病患者的营养状况更是关系到心功能的维持、心血管事件的发生等[8-9]。既往的通用营养风险筛查和营养评估工具对于营养不足患者的营养风险及营养不良较为敏感，但对于部分营养过剩型营养不良并不适用，而流行病学调查提示多数冠心病患者存在营养过剩型营养不良[10]，采用通用的筛查和评估工具进行评价敏感性较差。目前对于冠心病患者中存在的营养过剩型营养不良的筛查评估工具的缺失，直接制约了此种类型患者的营养干预工作，现有的筛查和评估量表基本都是针对所有疾病人群的[11-12]，尚无专门针对冠心病患者的相关方法和工具。另一方面，现有的营养风险筛查及营养评估操作较为繁琐，需要专业人员经过培训后方可完成，并且筛查和评估结果与操作者的专业水平及操作准确度关系密切，容易出现漏诊和误诊[13-15]。因此，亟待开发出针对冠心病患者的简单快捷且科学规范的专门营养筛查和评估工具。针对这些问题，本课题组前期通过综合比较目前国内外较为肯定和广泛应用的各种筛查工具优劣，并结合冠心病患者营养风险及营养不良的特点研制开发了医鸣冠心病患者营养风险筛查与评估软件（V1.0），该评价模型基于患者问卷自评的方式，所设问诊项目充分考虑冠心病患者营养需求的特点，理论上可较快捷准确地发现营养不足型以及营养过剩型两种类型的营养不良，对于及早介入这类疾病人群的营养干预，改善其临床结局具有重要意义。本研究所进行的测试是为了检验其筛查营养风险和诊断营养不良的效力，评价该软件在冠心病患者人群中的适用性。

1 材料与方法

1.1 调查对象

选择2020年10月—2021年1月在解放军总医院第一医学中心心血管内科新入院24 h内且确诊冠心病患者。纳入及排除标准：（1）年龄18～85周岁;（2）排除近两年内有手术史、肿瘤史或涉及腹部的外伤史者;（3）排除其他慢性病，如糖尿病、慢性肾功能不全等;（4）排除具有任何研究者认为不适合研究的因素者。该研究经过了解放军总医院伦理委员会的审批，伦理批准号：S2020-155-01。所有研究对象均签署知情同意书，自愿接受各种测量和调查。

1.2 设计自评软件系统

综合国内外较为肯定和广泛应用的各种筛查工具，并结合冠心病患者营养风险及营养不良的特点，研制开发了医鸣冠心病患者营养风险筛查与评估软件，该评价软件基于患者问卷自评的方式，主要包含一般信息、NRS2002营养风险筛查信息、6分钟步行试验、各类食物摄入频率半定量测定和患者对疾病膳食的认知情况。其中需要输入的信息主要为个人信息，例如身高、体重，其余均为勾选内容，在膳食摄入部分还配有采用双手辅助估计膳食摄入量的图片。本软件主要旨在评价患者膳食模式的均衡性和患者营养风险。该软件系统由北京医鸣技术有限公司提供。

1.3 调查方法

入选患者分别采用自评调查系統以及营养师面对面调查方法进行平行调查，分别进行营养风险及膳食摄入量以及营养评估。

1.3.1 自评系统调查 患者通过在医院部署的医鸣冠心病患者营养风险筛查与评估软件触屏台式机，刷身份证后进行个人信息和膳食摄入信息的录入，调查结束后台式机自动生成并打印出营养自评报告单，内容包括：个人基本信息、推荐营养摄入量、营养膳食测评结果、相对应的膳食建议和一日食谱列举。

1.3.2 营养风险筛查及膳食调查 由两位接受过统一培训的营养师面对面对患者采用营养风险筛查量表（NRS2002）进行营养风险筛查[16]，主要包含疾病严重程度、营养状况受损程度及年龄评分，其中总分≥3分者具有营养风险。膳食调查采用膳食史辅以24 h膳食回顾调查患者的各类食物摄入数量，并采用食物交换份法粗略估计每天总能量摄入和三大供能物质摄入。

1.4 指标测定

1.4.1 人体测量指标 身高由患者入院时自行报告，体重为调查病区同一体重秤称量，并计算体质指数（BMI）。按照我国成人体重判定标准[17]：BMI<18.4 kg/m2为消瘦、18.5～23.9 kg/m2为正常、24.0～27.9 kg/m2为超重、≥28.0 kg/m2为肥胖。由同一位临床营养师采用塑料皮尺测定腰臀围，腰围为脐上1 cm水平1周围度，臀围为臀部最突出部位水平1周围度。按照2013年版《中华人民共和国卫生行业标准—成人体重判定》（标准号WS/T 428-2013）[17]，男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm为中心性肥胖。

1.4.2 六分钟步行试验 测定患者在病区平直走廊里尽可能快走6 min的步行距离，用以测评患者心脏功能及日常生活能力的指标。

1.4.3 体成分分析 采用BODYSTAT QuadScan 4000型便携式人体成分分析仪（英国BODYSTAT有限公司），输入患者性别、年龄、活动程度、身高、体重、腰围和臀围的数值，通过多频电阻抗检测患者身体总水分、总脂肪、体脂率、去脂体重、基础代谢率和全身相位角。

1.4.4 生化检验、血常规等指标 患者入院后抽血后交由生化、检验科室常规检测血常规、血转氨酶、血白蛋白、血糖、血脂、血肌酐和尿素氮等指标。

1.5 统计方法

采用StataSE15统计软件与原始数据进行分析。符合正态分布的数据以±s 表示，符合方差齐性的资料采用t检验进行两组间比较，方差不齐的资料采用校正过的t检验进行两组间比较。不符合正态分布的计量数据以中位数（25百分位数，75百分位数）表示，两组间比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料使用频数和百分比表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05表示差异有统计学意义。关于本试验所需样本量，采用StataSE15中的单样本比例检验计算。据2018年北京多中心三甲医院调查冠心病患者营养风险发生率P0为23%[18]，α为0.05，β为0.2，欲检验P1与P0之间至少10%的差异，得出样本量至少为149例。

2 结果与分析

2.1 一般情况

本研究共调查150例心血管内科住院患者，其中男性99例（66%）、女性51例（34%），年龄（63.6±8.9）岁，身高（167.0±8.4）cm，体重（70.3±12.0）kg，腰围（94.6±9.4）cm，臀围（101.5±5.9）cm。男性中按BMI提示超重/肥胖患者占74.8%、女性中BMI提示超重/肥胖患者占33.3%，按腰围诊断中心肥胖患者均高于非中心肥胖患者。6分钟步行试验中男性和女性分别有26.3%和27.4%的患者心功能有一定的减退。体成分分析显示，男性体脂率中位数及四分位间距为20.9%（15.3%，25.0%），女性體脂率中位数及四分位间距为30.6%（28.1%，37.1%）;男性全身相位角中位数及四分位间距为8.1°（6.4°，10.6°），女性全身相位角中位数及四分位间距为9.0°（5.7°，14.5°）。患者血常规及生化指标详见表1。

2.2 两种调查方法膳食营养摄入量的比较

由于自评软件部分食物种类的摄入量是简化范围的选项，其中包括主食、蔬菜和烹调油摄入量，例如主食摄入量的选项为“小于150 g”“150～350 g”“大于350 g”，其余食物种类均调查的是交换份数，对于摄入量为分类变量的，在计算时统一固定为一个摄入量，例如主食摄入“小于150 g”统一为摄入125 g，主食摄入为“150～350 g”统一规定为摄入250 g，“大于350 g”统一规定为摄入375 g。根据软件统计的食物摄入量或是临床营养师膳食调查摄入量，配合食物交换法粗略估计能量及三大营养素摄入量（表2）。比较患者自评软件结果和营养师询问患者饮食情况分析显示，总能量和三大营养素摄入量用两种方法调查的结果均无明显统计学差异。

2.3 两种调查方法膳食摄入来源的比较

比较患者自评软件结果和营养师询问患者饮食情况分析显示，两种方式对主食摄入、粗粮摄入、蔬菜摄入、叶菜摄入、肉类摄入、鱼虾摄入、鸡蛋摄入、坚果摄入、大豆摄入和烹调油摄入均无统计学显著性差异。饮食调查显示80.7%～88.0%的患者每天摄入150～350 g主食，67.3%～73.3%患者每天摄入少量粗粮，仅有13.3%～21.3%患者每天摄入粗粮为主食的一半或者更多。34.0%～35.3%患者每天摄入蔬菜介于0.25～0.5 kg之间，56.0%～60.0%患者每天摄入500 g或是更多蔬菜，78.0%～90%患者摄入叶菜的量占全部蔬菜的一半或是更多。所调查患者每天肉类摄入的中位数为75 g，鱼虾摄入的中位数为14～25 g，鸡蛋摄入中位数为50 g，坚果摄入的中位数为4～5 g，大豆摄入的中位数为8～12 g。有35.3%～38.0%的患者每天摄入烹调油介于25～35 g，52.7%～59.3%的患者每天摄入超过35 g烹调油（表3）。

2.4 两种调查方法营养筛查结果的比较

比较患者自评软件结果和营养师应用风险筛查结果显示，11.3%～22.0%的患者具有营养风险，自评软件结果显示患有营养风险患者比例较营养师评价的比例偏高，但不具有统计学差异（表4）。

2.5 两种调查方法营养评估结论的比较

根据年龄、身高和体重带入Harris-Benedict公式计算出的基础能量消耗（BEE），比较自评软件或营养师调查的能量摄入评出营养不足或营养过剩的比率，若患者调查的摄入能量低于BEE，则判断为摄入能量不足，若女性摄入能量大于1.3倍BEE或男性摄入大于1.5倍BEE则判断为摄入能量过剩。自评软件或营养师调查的能量营养评出营养不足或营养过剩的比率无明显统计学差异（表5）。

2.6 两种调查方法依从性的比较

患者自评软件的耗时主要依赖于患者的文化程度、年龄和视力情况，在我们的调查过程中，所有150名患者平均耗时（15.7±2.7）min，相较于受训过后的营养师床旁膳食调查普遍长5～7 min。患者对于自我评价软件的依从性和营养师床旁膳食调查依从性相当，除了少数视力不佳或是阅读理解有困难的患者需要陪床人员协助进行软件自评，更倾向于选择营养师床旁调查。对于自评软件，护士可能需要对患者进行一些解释，但基本上所有流程都由患者自行完成，护士对于自评软件接受度高。相较于营养师到病房调查，自评软件大大节省了营养师营养筛查和评估的时间，并且评估出来的结果和营养师的评估结果无明显统计学差异，营养师对于自评软件接受度高。

3 讨论

本调查研究显示，自评软件对于膳食摄入调查的准确性和临床营养师调查结果总体来说无明显差异，两者调查的能量及三大营养素摄入量具有可比性，各种食物种类的摄入量也具有可比性。患者对叶菜摄入和烹调油摄入量估计稍低于营养师评估量，但在估计主食摄入、粗粮摄入、叶菜摄入量又多于营养师评估量，究其原因可能为患者对于食物分类概念的理解和营养师的理解存在差异，另外营养师调查摄入量是对具体的份量估计，而自评软件对这几类食物的估计为三个依次递增数量的分类选项，所以在评估这些食物种类的摄入时，营养师会更客观地比较实际调查摄入量得出结论，而患者可能会受平日所受营养理念、自身喜好的影响而得出不同结论。

此外，自评软件纳入有营养风险的患者较营养师筛查的结果虽然整体来说不存在差异，但绝对人数偏多，由于年龄和疾病严重程度的评分相对固定，患者对于自身营养状况受损程度（摄食量减少或体重减轻程度）估计较营养师更为严重，导致患者自评营养风险分数相对偏高。对于自评软件来说，潜在假阳性的营养风险可能会使营养师根据营养风险结果进行的营养评估工作增加，但总体来说患者自评极大降低了专业人员营养筛查的工作量，并且假阳性相对于假阴性来说更不容易漏筛存在营养风险的患者。

两种方法对于摄入能量不足或是摄入能量过剩的评估结论无明显差异，并且女性患者在使用两种方法得出的评估结论上更相近，可能是因为女性在日常生活中常负责烹饪，对于对食物的估计较男性更有经验，所以和营养师的估计量更相近。另外，结果显示，女性较男性有更多的能量过剩的情况，可能与设定的截点不同（男性摄入能量过剩的截点是基础能量消耗乘以1.5，而女性是1.3）有关，但是日常生活中，的确是男性较女性能量消耗大。另外出现该现象的原因可能是女性冠心病患者可能主要与能量摄入过量、肥胖有关系，而男性冠心病患者可能与其他损伤血管内皮、升高血脂的危险因素有关，如吸烟、酗酒等，而和能量摄入过剩关系相对较弱。美国Framingham[19]研究发现，肥胖对于女性发生心血管疾病的影響大于男性，分别增加64%和46%的风险。但本研究的66.7%女性患者BMI均在正常范围内，由于本研究的局限性，无法进行因果关系的推断，因此上述推想有待于更深入的研究予以验证。

较年轻的患者对自评软件的接受度高，老年患者可能会因为眼花看不清或是识字障碍而无法进行自评，需要看护者从旁协助。所提的问题越接近于口语化越能够被患者理解，选项越简单越容易辅助患者做出相应的选择，因此我们在设计膳食摄入调查时均将膳食摄入的量大致分为三个层次供患者选择，所得的结果反映的膳食模式基本吻合营养师的专业调查，但不能像营养师的调查那样可以精细到估计出每日摄入的能量。

总体来说，大部分冠心病患者在患病后有一定改善膳食的意识，主要表现为增加了粗粮和蔬菜的摄入，尤其是叶类菜的摄入，并相应减少了主食和肉类的摄入，但仍有超过50%的患者每天摄入远超过推荐量的烹调油。在患者自评软件中我们还通过3个选项（小于3 g、3～6 g、大于6 g）调查了患者的食盐摄入量（结果未显示），大部分患者表示知道患病后需要限盐，但仍旧因为自身或是家人的口味烹饪时放盐远超过推荐的每人每天6 g。

4 结论

综上所述，本研究设计的冠心病患者营养风险筛查与评估软件可以较好地反应患者的膳食摄入和营养风险情况，可作为单纯性冠心病患者的自评和日常监测营养状况的工具，但对于合并其他慢性病等的冠心病人群，由于生理状态复杂，仍需专业营养师进行评估和判断。因此有待于进一步研究探索适合更广泛病种的营养筛查和评估工具，为维护和改善更多患者的营养状态提供依据和途径。

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Development and Validation of An Nutritional Self-Assessment Tool for Patients with Coronary Heart Disease

TAO Yang1，LI Hai-yan2，XU Qing1，LIU Zhao1，ZHANG Yong1，LIU Ying-hua1

（1Department of Nutrition，the First Medical Center of the Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China;2 Department of Cardiology，the First Medical Center of the Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China）

Abstract：Objective To develop and evaluate an electronical nutritional self-assessment tool to facilitate fast and accurate nutritional screening and nutritional assessment for patients with coronary heart disease.Method Totally 150 patients with coronary heart disease were recruited for the study.All nutritional screening and assessment procedures were conducted both by a trained dietitian face-to-face and by our electronical nutritional self-assessment tool in order to examine the validity of the developed tool and applicability in the targeted population.Result Theres no significant statistical difference between two methods in dietary survey and nutritional screening results.Conclusion The electronical nutritional self-assessment tool is promising for screening nutritional risk and assessing nutritional status in patients with coronary heart disease.

Keywords：self-assessment tool;nutritional screening;dietary survey