同步放化疗患者PICC相关性静脉血栓形成影响因素分析

陈 梅，连碧霞，曾信琴

(宁德师范学院附属宁德市医院 福建宁德352100)

近年来，肿瘤已逐步发展成对人类健康产生直接威胁的问题，其发生率已逐步增长到每年3.9%，因此，具有严峻的防控形势。放化疗属于癌症治疗的主要措施，此治疗措施在应用期间长期及重复注射细胞毒性药物，取得理想效果，但这些化疗药物对外周血管及邻近正常组织产生损害，需要由安全、长期及多功能静脉通路为化疗提供保障[1]。大多数接受同步放化疗的肿瘤患者采取静脉用药方式，具有较长的治疗周期，在治疗期间为确保接受治疗措施的连续性，在临床上开始广泛应用中心静脉置管术。在肿瘤患者放化疗期间PICC被广泛应用，为肠内营养等相关治疗措施提供无痛及安全的血管通路，可以减轻化疗药物对血管内膜产生刺激[2]。PICC导管作为一种异物置入患者血管中，会出现血管内血流受阻，造成血流淤滞，从而导致PICC相关性静脉血栓形成，尽早发现并提前干预PICC相关性静脉血栓形成，属于目前临床关注的重点问题[3]。本文展开研究分析，旨在分析评估同步放化疗期间PICC相关性静脉血栓形成的原因，为早期干预提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择2017年12月1日～2020年12月1日接受同步放化疗的患者400例作为研究对象。纳入标准：①经病理检查，确诊为恶性肿瘤者；②严格按照CSCO指南需要进行同步放化疗者；③以往未见上肢深静脉血栓形成者；④在放置PICC导管后定期展开导管维护者。排除标准：①因脱管、导管堵塞、感染及断裂等相关非血栓因素而意外拔管者；②临床资料缺失；③淋巴管回流障碍者；④研究期间不配合或依从性较差者；⑤在中途入院以后存在退出、转院及死亡者。其中男249例、女151例，年龄34～79(60.36±2.96)岁；类型：肺癌111例、食管癌49例、肠癌74例、胃癌76例、鼻咽癌41例、宫颈癌41例、其他8例。放置PICC导管部位：肘正中静脉126例、贵要静脉249例、头静脉25例。

1.2 调查方法 收集并分析两组性别、年龄、体质量指数等基本资料，明确患者高血压、糖尿病等并发症发生情况，此外掌握肿瘤相关因素，涉及内容包含肿瘤部位及肿瘤分期情况，掌握患者治疗相关因素，包含放疗部位、肿瘤分期等相关情况，此外明确实验室凝血功能测定指标数值即D-二聚体[4]。

1.3 评价指标 PICC相关性静脉血栓形成诊断标准为：①症状性血栓。在患者置管侧上肢出现肿胀、局部疼痛及皮温升高等相关症状时，使用彩色多普勒超声诊断确诊。②无症状性血栓诊断：在置管侧肢体未见明显临床症状，使用血管彩色多普勒超声检查措施可以筛查发现[5]。统计分析同步放化疗患者在放置PICC导管期间相关性静脉血栓形成的危险因素。

2 结果

2.1 本组患者静脉血栓形成情况 留置PICC导管展开同步放化疗患者400例，其中PICC相关性静脉血栓形成者36例，占9.00%；表现为症状性血栓者10例，占27.78%；无症状性血栓者26例，占72.22%。两组同步放化疗部位主要为胸部、头颈部，其中胸部放疗者30.56%(11/36)，腹部、盆腔放疗者16.67%(6/36)，头颈部放疗者53.63%(19/36)，KPS评分所得数值>70分共计7例，占19.44%。

2.2 本组患者静脉血栓形成单因素分析 见表1。

表1 本组患者静脉血栓形成单因素分析[例(%)]

2.3 本组患者静脉血栓形成多因素分析 见表2。

表2 本组患者静脉血栓形成多因素分析

3 讨论

3.1 同步放化疗患者PICC相关性静脉血栓风险因素 年龄、头颈部及胸部放疗、肿瘤部位、Ⅲ～Ⅳ期、KPS评分>70分、并发症、D-二聚体属于PICC相关性静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05)，相关性静脉血栓形成原因包含医源性危险性因素及个体危险因素，胸部放疗及头颈部放疗属于同步放化疗患者PICC相关性静脉血栓形成的独立危险因素[6]。

3.1.1 头颈部及胸部放疗 在2015年有研究资料指出，PICC导管相关性静脉血栓形成与放射治疗有密切联系，在治疗期间血管内皮细胞、血管平滑肌细胞属于重要原因，在患者接受同步放化疗期间电离辐射导致白细胞及血管内皮细胞粘附而发生炎症反应，放疗期间射线对血管平滑肌细胞增殖产生影响，在患者接受胸部放疗期间辐射会对上腔静脉、头臂静脉、胸腔内血管和心肺组织产生损伤，在留置PICC导管时导管尖端位置于上腔静脉下的1/3处，对血流动力学指标产生影响，会逐步增加血栓形成风险[7]。接受头颈部放疗患者在治疗期间对锁骨下静脉及颈部静脉产生影响，导致血管内膜发生炎症反应，在留置PICC导管后经过锁骨下静脉，将血流速度改变会造成不同程度的血液淤积，从而形成血栓[8]。血栓形成与肿瘤组织存在密切联系，肿瘤组织对上腔静脉产生压迫作用，导致血流形成漩涡，胸部肿瘤患者可能会导致胸腔积液，食管放疗会导致食管气管瘘，接受胸部放疗者对肺部产生损伤会引发放射性肺炎，在这些因素的叠加作用下导致患者出现频繁咳嗽的症状，增加胸腔压力会造成血流动力学变化，增加血栓发生概率[9]。

3.1.2 年龄 年龄越大，患者自身血管舒张功能越低。随着血管舒张功能的下降患者血液循环越不通畅，PICC相关性静脉血栓形成发生风险性越高。

3.1.3 KPS评分 属于接受同步放化疗患者PICC导管相关性静脉血栓形成的独立危险性因素，KPS评分越低，患者机体状态越差，活动较少导致血流速度缓慢，进而增加PICC导管相关性血栓形成的风险，但因患者在放化疗期间缺乏客观量化指标数值，应用KPS评分可以针对患者体能状况评分，对患者活动时间及卧床时间可以更加客观、量化反映。

3.1.4 肿瘤Ⅲ～Ⅳ期 TNM分期属于诱发PICC相关静脉血栓形成的独立危险因素，其中大多血栓形成于肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ期放疗患者中，主要原因在于晚期肿瘤患者治疗时间比较长，在长期卧床状态下活动无耐力，在病情发展期间D-二聚体水平处于逐步升高状态下，因此，血液处于高凝状态[10]。在病情发展期间肿瘤细胞对血管及气管产生破坏，增加血栓形成的发生风险，因此对晚期肿瘤患者而言，在同步放化疗期间需要加强血栓风险防范。在留置PICC后，将血管内壁穿刺后血管内壁发生不同程度损伤，结缔组织导致胶原蛋白纤维及基底膜大量裸露，导致血小板凝聚及附着加速，大量血小板凝聚因子处于聚集状态，最终形成血栓[11]。

3.1.5 并发症 肿瘤并发症会增加PICC相关性静脉血栓形成风险，大多数糖尿病患者存在高血脂及血小板异常情况，纤维蛋白原、血液黏滞性水平增加，减缓血液循环速度，对血小板功能产生损害，大量红细胞释放血小板凝聚因子，在一定程度上增加PICC位置的血液黏稠度，促进血小板聚集，最终形成血栓。

3.1.6 D-二聚体 目前，D-二聚体是反映血液高凝状态的特异性指标，在正常状态下纤溶系统及凝血系统处于动态平衡状态，在凝血过程中将纤溶系统激活后形成大量纤溶酶，造成交联纤维蛋白降解，在降解过程中形成大量的多聚体，而D-二聚体作为造成血液高凝及纤溶亢进的敏感分子标志物，导致PICC相关性静脉血栓形成的风险增加[12]。

3.2 同步放化疗患者PICC相关性静脉血栓形成预防措施

3.2.1 健康教育 在患者同步放化疗及留置PICC前，由责任护理人员与患者充分沟通及交流，通过视频、图片等相关形式详细讲解具体化疗措施、PICC的优势及相关注意事项，进而提高患者对疾病及PICC的认识程度，强化自我管理意识。

3.2.2 创建静脉血栓栓塞症(VTE)防治体系 首先加强VTE基本预防，在患者同步放化疗前，综合评估VTE风险因素，在放化疗及PICC期间保证操作流程规范化，减轻血管损伤。在留置PICC后适当抬高患肢，增加静脉回流，加强VTE预防知识健康教育，鼓励患者尽早展开康复锻炼，可以给予梯度压力弹力袜、足底静脉泵及间歇充气加压装置等物理预防措施，对伴有凝血功能异常的患者按照医嘱应用低分子肝素等相关抗凝类药物。

3.2.3 PICC护理 在留置PICC后当天向患者发放《PICC自我管理手册》，涉及内容包含穿刺侧臂活动、穿衣技巧、导管维护时间、输液期间肢体摆放等相关内容，此外详细讲解PICC维护措施，告知其并发症的有效预防及准确处理，进行导管淋浴正确携带，在冬季更换衣物时小心，避免对导管接口产生牵拉作用，夏季则保证导管借口的清洁及干燥，避免出现汗渍、污染现象[13]。

3.2.4 并发症预防 在放置PICC 7 d后，指导患者充分掌握导管刻度读数、臂围测量、胶贴更换需要评估及松脱等相关内容，嘱患者注意PICC并发症的预防，包含肢体肿胀、静脉炎、导管性感染等，避免出现导管脱落、脱出等相关问题，定期进行导管维护，在出现胶贴松脱、渗血等及时反馈[14]。同时观察置管部位是否发生肿胀、体温变化、发红、硬结等症状，在发生异常情况以后及时告知护理人员采取处理措施。

3.2.5 指标监测 动态监测血糖水平，对血糖指标浮动变化较高者上报主治医生，依照患者实际情况调整降糖药物使用情况，此外对D-二聚体指标数值进行阶段性监测，对D-二聚体水平较高者酌情应用抗凝药物，降低血液高凝状态及血液黏稠度。在护理期间严格遵循无菌操作原则，为降低PICC相关性静脉血栓形成率，需密切监测纤维蛋白原、血脂、血小板功能等指标数值[15]。

综上所述，接受同步放化疗者在留置PICC期间静脉血栓形成的因素较复杂，其中年龄、KPS评分、TNM分期、肿瘤部位、并发症、放疗部位和D-二聚体，均属于PICC相关性静脉血栓形成的危险性因素，在患者接受同步放化疗期间护理人员不仅需做好护理干预，还需指导患者加强自我管理，降低静脉血栓形成的风险。