以护理结局为导向的个案管理在维持性血液透析患者中的应用

黄建璇，李楚华，马幼君

(大峰医院 广东汕头515154)

终末期肾病(ESRD)是一种可导致患者病死率明显升高的慢性肾病，在世界范围内该病的患病率呈逐年增长趋势，我国ESRD患者人口基数占比也呈上升趋势[1]。维持性血液透析(MHD)是治疗肾脏疾病终末期的主要手段，其通过清除患者机体内的毒素，有助于维持患者内环境的稳定性，延缓疾病的发展进程，从而起到代替肾脏的部分排泄作用[2]。随着ESRD的逐年递增，导致透析人数也呈每年递增趋势，接受MHD治疗的患者不仅遭受着由疾病导致的躯体症状折磨，还承受透析治疗相关并发症带来的痛苦，明显加重MHD患者自我感受负担，幸福感降低甚至容易出现抑郁等负性情绪，对生活失去信心，严重影响此部分患者的生活质量水平[3]。而现代医学模式正由生物-心理-社会模式发展[4]，对MHD患者的护理也不能局限于改善疾病导致的躯体化症状，更应关注患者的心理状态和社会功能情况。以护理结局为导向的个案管理旨在为患者进行护理结局分类后，采取具有针对性、个体化的整体护理方案。护理结局分类系统是指一个连续性的对护理措施有指导作用的个体、家庭或社区的行为或感知[5]。个案管理属于延伸护理，它是针对疾病给予的一个全面且连续性的包括评估、计划、服务、协调与监控的立体化的健康护理系统，旨在给特定的患者提供指导并协助其治疗及护理服务[6]。通过以护理结局为导向的个案管理对MHD析患者进行护理，可以改善患者的自我管理行为，降低其自我感受负担水平，促进患者采取积极的应对方式，提高其生活质量，本研究将此种模式应用于MHD患者中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2020年1月1日～2021年1月31日于我院肾病内科进行MHD患者96例作为观察对象。纳入标准：①进行MHD治疗者；②知情同意且能自主配合者。排除标准：①精神障碍或认知障碍者；②合并血液透析严重并发症[7]者；③其他器官严重疾病患者；④预计生存期无法满足研究时间者。将患者按照床位顺序编号分组，单数者49例为观察组和双数者47例为对照组。观察组男29例、女20例，年龄41～60(50.23±10.76)岁；MHD治疗时间3～12(8.02±2.62)个月；基础疾病：糖尿病肾病16例，高血压肾病15例，慢性肾小球肾炎18例。对照组男28例、女19例，年龄40～61(51.42±10.92)岁；MHD治疗时间2～12(8.22±2.31)个月；基础疾病：糖尿病肾病18例，高血压肾病16例，慢性肾小球肾炎13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，具体内容如下。①生活护理：指导患者确保充足的睡眠,注意保暖,避免受凉或过于疲劳，保持良好的生活作息规律，病情平稳的患者指导其适当进行运动，如散步、打太极等，以提高自身免疫力水平。因MHD患者易出现营养不良等情况，护士应指导患者进食优质蛋白、高维生素、高热量、低脂、低钾、低盐食物，并遵医嘱及时补充叶酸和维生素[8]。②MHD期间并发症护理：a.出血护理。护士应做好病情观察，仔细观察患者治疗期间是否出现鼻出血、口腔黏膜出血、咯血或便血等消化道出血现象，遵医嘱使用低分子肝素，同时应密切观察穿刺口处有无渗血情况，可以遵医嘱适当调整穿刺针位置，同时使用无菌纱布或凡士林纱布加压穿刺口止血，并协助医生进一步处理。b.透析低血压护理。透析前护士要指导患者暂时停用降压药物，透析过程中护士要及时观察患者有无面色惨白表现，并询问患者主观感受，是否有胸闷、恶心呕吐等症状，并及时为患者进行生命体征的测量，若出现透析低血压，及时给氧或必要的升压药治疗。c.失衡综合征[9]的预防：若患者出现血压明显升高，并伴随恶心呕吐、剧烈头痛等症状，严重者甚至出现精神失常等时，应立即提醒医生，及时做好抢救准备并协助进行其他护理。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上采用以护理结局为导向的个案管理模式，具体内容如下。①成立个案管理护理小组：选择接受过个案管理模式培训且能熟练应用护理结局分类系统的血液透析专科护士成立个案管理护理小组，为MHD患者制订以护理结局为导向的个案管理。首先应做好评估准备工作，了解患者的基本情况和病情信息。患者的基本信息应该涵盖患者的基本身份信息，患者的情绪状态和心理问题、受教育程度、思想观念、行为方式、家庭成员组成，收入水平及家庭精神支持情况；病情信息包括患者患病时间及经过、进行MHD的时间和效果、病情进展情况、当前具体治疗护理方案、患者的配合水平、影响患者疾病恢复和回归家庭及社会的主要因素。通过护理评估发现，影响MHD患者心理状态及其生活质量的主要因素是疾病知识缺乏使患者配合能力降低、长时间的透析治疗、家庭成员给予的支持缺乏、患者内心孤独缺乏情感支持、治疗经济水平受限等，因此，基于上述问题以护理结局为导向为患者制订对应的个案管理。②方案中的具体措施：a.疾病知识教育。MHD患者因缺乏对疾病病因症状、透析注意事项等相关知识，使其无法配合各项护理治疗措施，出现护理结局不理想的情况。护士应加强疾病知识讲解及血液透析注意事项的指导，告知其进行MHD治疗的原理和作用及可能影响其疗效的因素，如作息紊乱、营养缺乏等，从而指导患者应保证良好的睡眠质量，通过睡前反复性的深呼吸训练或听舒缓的音乐促进入睡，睡前饮1杯牛奶促进睡眠质量的提升；与朋友一起聊天散步，促进其心情愉悦和身心放松；日常饮食保持营养均衡规律，进食富含优质蛋白的鱼肉、牛肉等，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性饮食，忌暴饮暴食或饥饿导致身体机能受损加重病情。b.症状护理。透析治疗时，护士加强责任心，仔细观察患者在透析治疗过程中的生命体征变化和面色、呼吸情况，经常询问患者的主观感受了解诉求，做到时常关心、经常鼓励、最大限度减轻躯体症状和透析治疗给患者带来的痛苦；同时护士要加强技能学习，能够采取多种不同方式有技巧性、有针对性地为患者缓解痛苦。对出现MHD并发症的患者，护士应及时遵医嘱进行对症处理，并向其讲解出现相关症状的原因，取得患者理解和配合，以减轻其内心焦虑和痛苦，用患者能够理解的方式指导透析前后患者应如好做好相关准备工作，从而提升患者的积极、主动性，减轻患者MHD时的身心痛苦。c.心理护理。护士关注患者治疗过程中的心理变化，对出现焦虑、沮丧甚至抑郁患者及时做好心理疏导，通过及时的激励和引导促进患者信心重建。为患者创建信息群，鼓励大家在群里积极发言并分享治疗时的感受心得，通过病友之间相互交流，护士可以及时答疑解惑，通过正性引导舒缓患者的焦虑、担忧情绪，护士为患者分享成功治疗的案例，增强治疗信心，使其树立对疾病正确认知，以乐观积极的心态面对当前的状态，并对以后的治疗和长时间的恢复树立信心，让患者认识到情绪状态及心理问题会影响应对方式，同时也会对治疗的效果和疾病恢复造成影响，通过这种良性互动和护士正行引导，使其保持良好的精神状态和积极的态度。对自我负担感受较重的患者，护士可以主导开展家庭交流会，对患者和家属进行疾病及相关知识讲解，促进其治疗信心的建立，同时引导患者说出内心感受促进家属理解和支持，护士及时对患者和家属存在的矛盾给予正确引导，促进患者内心矛盾和实际问题的解决。d.随访支持。对长时间接受MHD的患者，护士制订合适的随访计划。依据前期评估患者存在的问题进行有侧重点的指导，缺乏情感支持的患者一定要做好家属的教育指导工作，告知家属给予家庭支持和情感鼓励的重要性，可以让家属多陪伴患者，也可以鼓励患者多与朋友沟通交流或参与聚会。对经济负担较重的患者，引导家属用正确的态度对待患者，同时积极了解疾病相关政策信息，为患者提供社会和政府对疾病支持的渠道，并指导其进行相关资料的准备，同时护士也可以联系其他社会募捐平台，通过社会的力量为患者提供相应的经济支持，促进患者治疗和恢复。对患者及家属提出的疑问和诉求，护士应该给予力所能及的指导和帮助。

1.3 观察指标 ①自我管理行为水平：采用自我管理行为量表(SMBS)[10]评估患者干预前、干预3个月后自我管理行为，该量表包含问题解决、伙伴关系、自我护理、情绪处理4个维度，共20个条目，采用4级计分法，即“从不”1分、“偶尔”2分、“经常”3分、“总是”4分，总分为20～80分，分数越高表示患者自我管理行为越好。②自我感受负担水平：采用自我感受负担量表(SPBS)[11]评估患者干预前、干预3个月后自我感受负担，该量表是针对血液透析患者而制定，包含经济负担(1个条目)、情感负担(4个条目)、身体负担(5个条目)3个维度分，采用5级计分法，总分<20分为正常、20～30分为轻度、30～40分为中度、≥40分为重度，得分越高表示患者自我感受负担水平越低。③生活质量：采用肾脏疾病特异性调查表(KKDQ)[13]评估患者干预前、干预3个月后生活质量，该量表是针对血液透析患者生活质量测定的特异性量表，主要包括躯体症状(6个问题)、疲劳(6个问题)、抑郁(5个问题)、与他人的关系(6个问题)、挫折(3个问题)5个维度，每个问题1～7分，分数越高表示生活质量越高。④应对方式：采用简易应对方式问卷(SCSQ)[12]评估患者干预前、干预3个月后应对方式，该问卷主要包括积极应对和消极应对2个维度，共含20个条目，采用4级评分法，积极应对评分越高表示患者更愿意采取积极的应对方式，反之即更倾向于消极应对。

2 结果

2.1 两组干预前后SMBS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SMBS评分比较(分，

2.2 两组干预前后SPBS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SPBS评分比较(分，

2.3 两组干预前后KKDQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后KKDQ评分比较(分，

2.4 两组干预前后SCSQ评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SCSQ评分比较(分，

3 讨论

MHD患者因治疗周期长且承受着来自疾病本身和透析治疗并发症的双重折磨，常会出现缺乏治疗信心或出现焦虑、抑郁等负性情绪表现[14]。对接受治疗后回归家庭的患者也会出现不同程度的自我管理行为下降和自我负担感受的加重，使患者变得越来越消极，通过这种负性自动思维的影响患者会更加倾向于采取消极的应对方式面对生活，这样的恶性循环会严重影响患者的生活质量，因此，临床治疗护理仅关注MHD患者的躯体化症状是不够的，更应该对患者长期接受治疗的心理情绪状态、应对方式及生活质量采取针对性的个体化指导。有相关研究报道显示，患者心理健康的水平与其生活质量水平呈正相关，约有85.11%的MHD透析患者存在一定的心理障碍，这其中以抑郁和焦虑最常见[15]。因此，更应该针对不同的患者采取以护理结局为导向的个案管理，制订为促使患者疾病恢复和良好回归社会而采取切实可行的方法，通过个案管理护理小组根据以护理结局为导向采取疾病相关知识讲解教育、必要的对症处理、详细的心理护理和通过随访提供相应的支持的具体措施的实施，能使MHD患者加深对疾病的认识，知晓如何主动积极配合，从而提高自我行为管理水平，降低内心自我负担感受程度，采取乐观态度积极应对，有助于患者良好的恢复并提高其生活质量水平。

本研究结果显示，干预3个月后，观察组SMBS中问题解决、伙伴关系、情绪处理维度得分均高于对照组(P<0.01)，说明该模式能够提高MHD患者的自我管理行为水平。分析原因：MHD患者因缺乏血液透析相关疾病治疗知识会导致其产生配合度和自我管理水平降低的情况，通过护士对其专业知识的讲解，能够促进其提高治疗信念和依从性[16]，按照护士指定的个案管理护理计划进行配合，通过这种规范化且具体计划的制订，使患者能够有据可循明确自己的行为状态，提升自制力，将促进恢复作为动力目标积极采取措施，能有效提高患者的自我管理行为水平。

本研究结果表明，干预3个月后，观察组SPBS中经济负担、情感负担、身体负担维度得分和总分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，SCSQ中积极应对得分高于对照组(P<0.01)、消极应对得分低于对照组(P<0.01)，说明以护理结局为导向的个案管理可以减轻MHD患者自我感受负担水平，促进其采取积极应对方式。考虑原因：MHD患者会存在不同程度的心理问题，且据相关研究反映，家庭支持较高时能降低患者的焦虑情况，能促进患者治疗和恢复，从而能提高患者对疾病的抵抗能力和恢复水平，家庭成员尤其是配偶和子女的照顾和关心，有利于患者良好情绪的恢复，能提高患者生活质量[17]。说明通过该模式指导，为患者进行心理疏导和通过随访提供不同的支持，有助于患者家庭成员对治疗的理解和对患者的尊重与关爱，在这种有爱的氛围里，患者更容易恢复信心，将家人的支持作为动力采取积极的思维模式，从而正确积极应对。

本研究结果发现，干预3个月后，观察组KDQ中身体症状、疲劳、抑郁、与他人关系、挫折维度得分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明以护理结局为导向的个案管理模式能提高患者的生活质量。分析原因：通过护理结局为导向为患者制订个案管理计划，是针对每例患者存在的不同问题和影响因素而制订，通过这种针对性而非宽泛普适性的措施，将患者视为不同需求的个体，可以最大限度地考虑到患者当前存在的所有问题，通过全面且有针对性的措施实施，可以减少或消除对患者疾病恢复治疗不利的影响因素，从而促进MHD患者生活质量的提高。

综上所述，以护理结局为导向的个案管理能够提高MHD患者的自我管理行为水平，减轻其自我感受负担，促进患者采取积极的应对方式，能更好地提高MHD患者的生活质量，对长期接受血液透析治疗患者来说，此种护理模式值得应用。