主客体互倚模型分析冠心病患者与居家照顾者相依关系对双方积极感受的影响

蔡芙侠，卢 明，孟明哲，职统利，朱娅茹，俞燕娟，杨 阳

(焦作市人民医院 河南焦作454150)

冠心病已成为威胁我国居民健康的重要危险因素之一，据流行病学调查显示，冠心病在心血管疾病中患病率位居第二位[1]。而冠心病控制与二级预防是一个复杂而漫长的过程，在疾病的控制中，不仅需要患者较强的自我管理能力，而居家照顾者对冠心病患者的心理情感支持、用药监测、运动管理、疾病症状监测及对接医疗保健卫生系统中扮演着重要的角色，二者密不可分，且互相影响，而居家照顾者的积极感受对促进患者疾病康复十分重要[2]。有研究显示，良好的家庭关系是增强患者与居家照顾者参与慢性病管理的积极应对能力及信心[3]。相依关系是指被照顾者与照顾者之间的关系的积极品质，具有反映二者之间关系质量的作用，也是居家照顾中的重要组成部分[4]。主客体互倚模型(APIM)是数据分析的金标准，主要包括主体效应与客体效应两部分，考虑到冠心病患者及居家照顾者在应对疾病互相作用与互相依赖的复杂关系，探讨患者与居家照顾者相依关系对自身以及整体的影响[5]。为此，本研究就采用APIM分析冠心病患者与居家照顾者相依关系对双方积极感受的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月1日～2020年12月31日收治的83例冠心病患者与居家照顾者作为研究对象。患者纳入标准：①符合2016美国心脏学会(AHA)颁布冠心病治疗指南中冠心病相关诊断标准[6]者；②患者及家属均知情同意，且获得医院伦理委员会的批准；③年龄35～78岁者；④患者能够独立完成书面、口头作答。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并严重心、肝、肾等脏器实质性病变；③存在精神或认知功能障碍者。家庭照顾者纳入标准：①年龄≥18岁；②可书面或口头作答。排除标准：①存在语言、精神以及认知功能障碍者；②存在严重的躯体疾病；③全身恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 采用本院自行设计的一般资料调查表对患者、居家照顾者进行问卷调查。包括性别、年龄、关系、受教育程度、工作状态、居家照顾者每日照顾时间。

1.2.2 相依关系 采用美国Archbold等学者编制的相依关系量表(MS)对冠心病患者、居家照顾者的相依关系进行评价。量表由患者、居家照顾者独立完成填写，填写时间为20～25 min，由护士统一收回。该量表包括分享喜悦、爱和感情、互惠性、共同价值观4个维度，共15个条目，采用5级评分法进行评分，4分表示非常多、0分表示从来没有，量表总分为0～60分。总分<2.5分表示患者与居家照顾者之间的相依关系较差。量表Cronbach′s α为0.925[7-8]。

1.2.3 积极感受 采用美国学者TARLOW等编制的积极感受量表(PAC)对冠心病患者、居家照顾者的积极感受进行评价，量表由患者、居家照顾者独立完成填写，填写时间为15～25 min，由护士统一收回。问卷包括自我肯定与生活展望2个维度，共9个条目，总分5级评分法进行评分，总分9～45分，量表各维度Cronbach′s α分别为0.86、0.80，总系数为0.89，表明量表信度较好[9-10]。

1.3 质量控制 资料整理分析过程中均得到统计、医疗、护理专家的指导。且研究资料的搜集、干预措施均尽可能本人独立完成，减少调查人员人为因素影响本次调查结果。实施资料整理前，需检查问卷的完成性、逻辑性，发现遗漏及时补正，统计数据录入前，需要反复核查数据录入的准确性。

2 结果

2.1 冠心病患者、居家照顾者的一般资料 患者男51例、女32例，年龄(59.11±7.23)岁；婚姻状况：已婚74例，未婚/离异/丧偶9例；工作状态：在职36例，离职/退休47例；受教育程度：初中及以下51例，高中21例，大专及以上11例。居家照顾者男36例、女47例，年龄(42.11±5.27)岁，婚姻状况：已婚65例，未婚/离异/丧偶18例；与患者关系：子女44例，配偶30例，父母9例；受教育程度：初中及以下17例，高中19例，大专及以上47例。每日照顾时长：<6 h 25例，6～12 h 42例，>12 h 16例。

2.2 冠心病患者、居家照顾者相依关系、积极感受得分情况比较 见表1。

表1 冠心病患者、居家照顾者相依关系、积极感受得分情况比较(分，

2.3 冠心病患者与居家照顾者相依关系及积极感受的相关性 见表2。

表2 冠心病患者与居家照顾者相依关系及积极感受的相关性(r)

2.4 冠心病患者与居家照顾者相依关系对双方积极感受影响的主客体效应 见表3。

表3 冠心病患者与居家照顾者相依关系对双方积极感受影响的主客体效应

3 讨论

3.1 冠心病患者与居家照顾者的相依关系现状分析 冠心病虽然是我国心血管疾病中的常见病，但对于患者与居家照顾者之间的相依关系研究报道较少，多数在国外开展[11]。冠心病作为一种慢性病，在疾病管理中具有一定的家庭属性。而患者与居家照顾者之间关系质量一直是居家照护质量的研究热点话题。本研究结果显示，患者与居家照顾者相依关系评分分别为(2.86±0.67)分、(2.79±0.64)分，均处于中等及以下水平；患者与居家照顾者积极感受评分分别为(32.56±4.62)分、(37.11±4.38)分。与丁晓彤等[12]研究中，癌症患者主要照顾者积极感受得分(34.04±7.64)分相一致。且本研究中，患者与居家照顾者相依关系评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者积极感受评分低于居家照顾者(P<0.05)，与彭元元等[4]研究结果一致。可能本研究与居家照顾者多为年轻子女，在兼顾患者居家照顾的同时，还具有较高的社会责任、家庭责任有关，继而导致对冠心病患者照顾不周，影响与患者之间的相依关系。

3.2 冠心病患者与居家照顾者的相依关系与积极感受之间的相关性分析 本研究中，Pearson相关系数显示，冠心病患者相依关系与居家照顾者相依关系、积极感受呈正相关(P<0.05)。提示相依关系背景下二者共同面疾病时，疾病不仅影响本身，且对照顾者也会产生影响。同时，发现患者相依关系与居家照顾者相依关系相关性较低，可能与本研究中，63.85%的居家照顾者为非配偶关系，导致其日常互动少，促使患者对居家照顾者情感感知减少，导致二者之间共同应对能力减弱，因此本研究患者与居家照顾者之间的相依关系较低。本研究发现，患者积极感受与居家照顾者相依关系、积极感受呈正相关(P<0.05)。患者的积极感受也会随着家属的积极感受度降低而降低。根据“互倚理论”，具有相依关系的二元个体之间存在的情感、人际互动客随着行为以及认知在二元中转移，继而相互影响。故帮助患者适应疾病的过程中，应多关注居家照顾者的感受，将患者与照顾者作为一个整体纳入疾病共同管理中，并对二者实施身心调试，促进患者与照顾者的身心健康[13]。

3.3 冠心病患者及居家照顾者的相依关系与积极感受的APIM分析 APIM主体效应结果显示，患者与照顾者之间的相依关系均可对积极感受具有正向影响，即个体自身感受到的相依关系水平越高，其积极感受水平也越高，促使个体自我肯定，其希望水平也随之升高。梅永霞等[14]研究显示，良好的相依关系不仅能够促进脑卒中患者及家属的身心健康，且缓解患者疾病相关压力，提高其生命质量。而本研究证实，冠心病患者及居家照顾者相依关系均可影响自身的积极感受(P<0.05)。可能与冠心病及居家照顾者处于良好的关系环境中，在面对疾病压力时，二者能够更好地提升自我照护水平与照顾质量，最终减轻照顾者负担，促进患者病情好转，提高患者与照顾者的积极感受。因此，临床护理工作者应在患者与照顾者之间的相依关系着手实施针对性的护理干预，提高其疾病应对能力及个体适应。APIM客体效应结果显示，居家照顾者所感知的相依关系能够正向影响患者的积极感受。有研究认为，居家照顾者照顾患者持续动力是依靠良好相依关系维持的。而患者自身由于疾病困扰，对家庭的依赖明显升高，且患者的自我肯定水平与对生活的展望易受到居家照顾者言行的影响。而高相依水平的家庭居家照顾者更善于与患者沟通，使患者感受到被关怀、被体贴，有利于患者维持积极的正性情绪，本客体效应结果显示，居家照顾者相应关系可影响到冠心病患者的积极感受(P<0.01)。说明居家照顾者能够顾及照顾情景、患者内心感受。

综上所述，冠心病患者自身以及居家照顾者所感受到的相依关系可正性影响冠心病患者积极感受，故临床护理工作者应重视评估冠心病患者与居家照顾者之间的相依关系，积极探索提升患者与居家照顾者之间的相依关系水平的干预方案。并以家庭为中心作为切入点，引导双方多进行沟通交流，表露内心感受，为提高其积极感受。