护理人员慢病居家康复护理服务态度与服务能力现状调查

马佳佳,牛淑珍,刘贤亮,王 莉,孙 晓,王 斌,居海岭*,施 雁

(1.同济大学附属第十人民医院 上海市200072；2.井冈山大学护理学院)

居家康复护理是将现代整体护理融入社区康复，医护人员依靠政府和社会力量，以家庭为单位、以社区为范围，为居家慢病患者或残疾患者提供护理服务，以减少患者身心及社会功能障碍，帮助患者最大限度重返社会的过程[1-2]。WHO数据显示，2016年有4100万人死于慢病，占全球总死亡人数的71%[3]。中国老龄化趋势日益加重、慢病患者数量不断增加，多数者出院后回到家庭或社区进行居家康复，我国慢病居家康复需求体量巨大[4-6]。目前，我国正处于慢病居家康复护理初步探索阶段，其服务规范以及服务体系尚未完全建立、发展机制尚未成熟。近年来，有学者在居家康复护理服务项目的开展方式与开展内容等方面进行了初步探索[7-9]，但尚未发现有关护理人员的慢病居家康复服务态度和服务能力的相关报道。本研究旨在了解上海市不同等级医疗机构护理人员慢病居家康复护理服务态度及服务能力现况，为构建慢病居家康复护理服务体系提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019年10月1日～12月31日，采取分层随机抽样法选取上海市80所医疗机构，其中29所三级医院，30所二级医院，21所基层社区卫生服务中心。根据样本量为问卷条目的10～15倍计算，估计所需样本量为310～465例，考虑10%～20%的样本流失率，最终样本量估计范围在372～558例之间。本研究最终共发放调查问卷550份，最终收集有效问卷502份，有效回收率为91.27%。纳入标准：①临床在职注册护士；②在慢病相关科室工作5年以上者；③对本研究知情同意者。排除标准：①进修护士；②离退休返聘护理人员；③调查期间休假护士；④外出脱产学习者。

1.2 调查工具 采用问卷调查的方式，分为3个部分。①一般资料问卷。由研究者自行设计，主要包括性别、年龄、受教育程度、工作年限、职称、职务、所在医院等级、是否参加过专业的康复培训、是否持有康复护理相关的专业证书等。②慢病居家康复护理服务态度调查表，共8个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分，得分越低表明护理人员慢病居家康复护理服务的积极性越差。预调查100名护理人员结果显示该部分Cronbach′s α为0.915。③慢病居家康复护理能力调查表，共13个条目。调查对象根据自身实际情况进行自评，采用Likert 5级评分法，从“没有能力”到“很有能力”分别计1～5分，得分越低表明护理人员慢病居家康复护理服务水平越差。预调查100名护理人员结果显示该部分Cronbach′s α为0.931。调查问卷由项目组成员通过查阅文献、访谈、专家指导等研究方法完成设计，然后分别邀请医院和社区的6名慢病护理专家对调查表的内容效度进行测评，再次征求专家意见进行修改。专家纳入标准：①工作年限≥5年；②从事慢病护理管理工作；③副高级及以上职称；④熟悉康复领域知识。最终专家咨询判定问卷总体的内容效度指数(CVI)为0.906，全体一致内容效度系数(S-CVI/UA)为0.892，平均内容效度系数(S-CVI/Ave)为0.947。预调查100名护理人员测得调查问卷的总Cronbach′s α为0.924，信、效度良好。

1.3 调查方法 采用横断面调查设计，论证强度为三级[10]。项目组通过现场调查的方式对问卷进行发放与回收。由经过统一培训的调查员向调查对象讲解调查目的和意义，在征得其同意的基础上发放调查问卷，对有疑问的条目研究者进行解释说明，问卷填写完毕后立即收回。问卷回收后，调查员立即检查问卷的完成情况，及时检查问卷是否有漏填或错误并当场改正，以确保资料的完整性和有效性。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 本研究调查的502名护理人员均为女性；年龄20～65(35.09±8.207)岁；受教育程度：专科及以下167名(33.3%)，本科323名(64.3%)，硕士及以上12名(2.4%)；工作年限：7～26(14.62±7.839)年；职称：护士122名(24.3%)，护师157名(31.3%)，主管护师192名(38.2%)，副主任护师及以上31名(6.2%)；所在医院等级：三级医院260名(51.8%)，二级医院136名(27.1%)，社区卫生服务中心106名(21.1%)；112名(22.3%)具有专业康复护理培训经历；72名(14.3%)持有康复护理相关专业证书；359名(71.5%)具有慢性病居家康复指导经历。

2.2 502名护理人员慢病居家康复护理服务态度和服务能力得分 慢病居家康复护理服务态度总分为(31.03±4.014)分，服务能力总分为(29.84±7.136)分。慢病居家康复护理服务态度和服务能力最高和最低得分的3个条目见表1。

表1 502名护理人员态度和服务能力得分最高和最低的3个条目(n=502)

2.3 502名护理人员慢病居家康复护理服务态度和服务能力的单因素分析 见表2。

表2 502名护理人员慢病居家康复护理服务态度和服务能力单因素分析(分，

2.4 502名护理人员慢病居家康复护理服务态度和服务能力多元线性逐步回归分析 以护理人员慢病居家康复护理服务态度总得分、服务能力总得分为因变量，以单因素分析结果显示有统计学意义的变量为自变量进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。自变量赋值方式见表3，多元线性逐步回归分析结果见表4。

表3 自变量赋值表

表4 502名护理人员慢病居家康复护理服务态度及服务能力多元线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 护理人员对慢病居家康复护理服务积极性较高 我国慢病居家康复项目起步较晚，近几年发展相对迅速[11]。本调查结果显示，502名护理人员对慢病居家康复护理工作积极性较高，与Kraut等[12]研究结果一致，究其主要原因可能与延续性照护理念被越来越多的护理人员认可有关。在本研究中，护理人员对慢病居家康复项目持肯定态度，且比较关注慢病居家康复护理管理体系的完善及其服务水平的提高，提示在构建慢病居家康复护理服务实施方案时可从这些关注点入手。我国现阶段缺乏统一的、标准化的慢病居家康复护理服务流程和服务规范[13]。相关调查研究显示，我国不同区域内的慢病居家康复护理平台的护理操作流程存在较大差异，存在发生护理不良事件的潜在风险[14]。标准的操作流程具有科学性和系统性等特点，可对操作步骤进行细化、量化及规范化。《社区护理管理的指导意见》中也明确指出，应完善各项基本服务规范和技术操作规范、建立规范化的社区卫生服务监督管理体制等[15]。建议卫生管理部门搭建高效的慢病居家康复管理平台，利用健康大数据技术在不同区域之间建立联系，在实现区域间优质资源共享的基础上规范细化不同慢病病种的居家康复护理流程，形成规范化的、统一的慢病居家康复护理操作标准及考核标准，并对各组织区域的护理质量进行审查，对通过考核的医疗机构在评先选优、人才培养、考核补助等方面给予激励和倾斜，提高各单位护理人员的积极性；同时建议护理管理人员鼓励积极研发全面的慢病居家康复护理质量评价工具，完善慢病居家康复护理质量评价体系，以更好地落实慢病居家康复护理质量的监督。

3.2 护理人员慢病居家康复护理服务水平亟待提高 作为慢病居家康复服务队伍的主体之一，护理人员服务水平的高低可直接影响慢病患者的居家康复效果[16]。本调查结果显示，目前护理人员慢病居家康复护理服务水平不高，居家康复专科护理领域的护理服务处于薄弱环节，与陈良华等[17]研究结果一致。大多数慢病患者在疾病稳定期会出现不同程度的功能障碍[18]，对慢病居家康复护理服务提供者的服务能力提出了一定的要求。我国目前尚未形成系统的居家康复护理人才的培养方案，对慢病居家康复护理服务的开展无疑是巨大的阻力。王昳丽等[19]指出，存在肢体功能障碍的慢病居家康复患者因缺乏专业指导而得不到正规的居家康复训练,最终导致发生“废用综合征或误用综合征”的风险增高，从而对慢病居家康复患者的整体功能恢复产生负面影响。由此可见，居家康复护理服务提供人员的专业水平对慢病患者居家康复效果的提高具有一定的影响。在本研究中，护理人员对增强慢病居家康复培训的积极性较高，鉴于此，建议医疗机构联合高等院校充分发挥康复专科护理人才的优势，建立健全慢病居家康复护理培训管理制度，设置居家康复护理相关继续教育课程，构建多层次、全面的慢病居家康复护理培训方案，加强在职护理人员的居家康复护理相关培训，设立严格的考核标准并进行相应的资格认证，为慢病居家康复护理服务项目输送全面型优质护理人才。同时，护理管理部门应制定奖励制度，将慢病居家康复护理服务纳入护理人员的绩效考核，鼓励护理人员将居家康复护理培训与临床实践相结合，从而切实提高提高护理人员的居家康复护理服务水平，为促进慢病患者的最佳康复提供人力资源支持。

3.3 护理人员慢病居家康复护理服务态度及服务能力的影响因素分析 本调查结果显示，具有慢病居家康复指导经历的护理人员慢病居家康复护理服务态度和服务能力的总得分均较高，这可能与慢病居家康复指导体验可引导护理人员主动学习相关知识，使护理人员从中获得成就感有关，提示护理管理人员应将出院前对慢病患者的居家康复指导纳入相关科室的护理规范当中，提高护理人员的慢病居家康复护理服务意识。通过分析本调查结果发现，三级医院护理人员慢病居家康复服务水平高于二级医院及基层医疗机构，但基层医疗机构护理人员对慢病居家康复工作的积极性要高于二、三级医院。分析其原因可能在于三级医院的总体医疗、护理水平相对较高，但因患者人数较多、日常工作压力较大等多重因素，从而降低了三级医院护理人员从事慢病居家康复护理服务的积极性。提示政府部门应出台相关政策，在进一步推进分级诊疗制度的基础上给予各医疗机构以相应的财政支持，引导医疗机构合理配置护理人力资源，减轻护理人员日常繁重的工作任务；同时鼓励三级医院加入慢病居家康复护理服务的队伍，发挥三级医院的优势带头作用，在“医院-社区-家庭”区域联动优质资源下沉的有利条件下带动提高基层医疗机构慢病居家康复服务水平[20]，共同解决我国居家慢病患者及家庭照顾者疾病相关知识不足、依从性低、康复技能缺乏等健康问题[21]。本研究中，高职称的护理人员慢病居家康复服务水平相对较高，这与其职称所要求具备的能力相匹配，应引导高职称护理人员参与慢病居家康复能力提升的相关培训，发挥优质护理人才的示范作用。受教育程度高及担任高级职务的护理人员对慢病居家康复工作的积极性相对较高，这可能与受教育程度高及担任高级职务的护理人员更加关注慢病护理领域的发展有关，应鼓励此部分护理人员关注科研动态，为构建全面系统化的慢病居家康复护理服务体系献计献策。

综上所述，居家康复护理作为延续性护理的主要形式，是住院期间护理工作的延伸和有效补充，是整体护理的重要组成部分。本研究结果显示，上海市护理人员对慢病居家康复护理服务工作积极性较高，但其相应的护理服务能力有待进一步提高。建议整合区域内优质医疗资源，搭建资源共享式慢病居家康复护理服务平台，统一居家康复护理操作技术规范，制订标准化慢病居家康复护理服务流程，构建全面的慢病居家康复护理质量评价指标体系。在提高护理人员整体服务水平的同时，破除慢病居家康复护理管理制度不完善的壁垒，促进慢病居家康复护理服务项目全面发展。