加速康复外科护理模式在行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术肾结石患者中的应用

李雅琴，李慧娟，刘 红，马兴香，冷雪艳，赵 静

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250013)

尿石症是泌尿外科的常见病，也是一种世界范围的常见病和多发病，其发病率逐年上升[1]，对人们的生活和健康产生不利影响[2]。尿路结石的患病率也因饮食习惯、生活环境、教育水平等因素的不同而不同[3-4]。据报道，我国泌尿系结石患病率为4.11%～6.40%[5-6]。结石的存在会对人体产生诸多不利影响。以往的研究表明，结石与高血压、糖尿病、慢性肾病等多种常见慢性病密切相关[7]，这也让更多人关注结石的预防与治疗。因此，及时有效的治疗和管理尿路结石非常重要。随着科学技术的发展进步，微创手术越来越受关注，目前在外科手术的各种领域开展，它因其创伤小、恢复快、疗效确切，得到广泛推广，尤其是经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(HLL-FU)，由于其具有经自然腔道、无刀口、恢复快等优点，逐渐成为治疗肾结石的首选术式。此手术方式符合目前加速康复外科(ERAS)的理念。ERAS是指运用已被循证医学证明的优化措施，通过一系列标准化外科治疗，缩短住院时间、恢复时间，达到患者的快速康复[8]。ERAS在不同外科专业的许多围术期中均得到成功实施[9]。ERAS护理模式包括标准化的术前、术中和术后护理，以改善术后恢复和结果，从而改善活动能力和缩短住院时间，而不会增加并发症[10-11]。日间手术是指在1～2个工作日内安排患者住院、手术、观察及办理出院，是一种安全可靠的手术模式，也是ERAS的集中体现[12]。本研究观察ERAS护理模式在行HLL-FU日间手术的肾结石患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2020年10月31日在我院接受HLL-FU日间手术的350例肾结石患者为研究对象。纳入标准：①患者经影像学检查确诊为肾结石；②患者行HLL-FU日间手术治疗；③患者及家属认可此研究，并签署知情同意书。排除标准：①不具有HLL-FU手术适应证，需要通过其他治疗方式处理；②患者具有手术禁忌证，如肝、肾、心及肺功能不全、凝血功能障碍等；③合并尿路感染、脓尿患者，暂时不适合手术治疗。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各175例。对照组男104例、女71例，年龄20～65(47.2±9.7)岁；左肾结石95例，右肾结石80例。观察组男112例、女63例，年龄19～67(48.8±10.5)岁；左肾结石91例，右肾结石84例。两组年龄、性别、结石位置等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取泌尿外科常规护理，具体内容如下。入院后完善术前相关检查，对患者的各项风险进行评估；同时，对患者进行积极健康教育，术前进行常规胃肠道准备；观察患者病情，出现病情变化及时报告医生，积极处理；术后按照泌尿外科护理常规进行干预，做好健康教育，监测患者有无并发症等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用ERAS护理模式，具体内容如下。①术前护理：术前向患者及家属详细讲解日间手术的日程安排，对患者进行全面术前评估。为患者详细讲解输尿管软镜碎石术的手术方式、麻醉方式及术后可能出现的并发症，根据焦虑评分情况进行个性化的心理护理。缩短患者禁饮食时间，术前6 h禁食固体食物，术前2 h可饮水或碳水化合物，有利于降低低血糖、术后呕吐等并发症发生率。②术中护理：注意保温，因为术中需要大量水流冲击，会带走部分热量，所以术中保暖尤为重要，可以减少术中输液量，适当提冲洗液温度，必要时输液加温，应用保温毯。③术后护理：患者麻醉清醒后，可饮水20 ml，未出现不适感，可增加饮水量，术后6 h一次性饮水可达100 ml，未出现呛咳，可指导患者进流质饮食，同时指导患者嚼口香糖，有助于胃肠道功能恢复；非必须条件下不进行长时间的肠外营养；加强疼痛管理，根据患者疼痛评分，采取个性化的多模式镇痛方法；对患者进行多形式多样化的健康教育；指导患者床上运动，尽早下床，可以预防静脉血栓形成和肺部感染的发生，有利于胃肠道功能恢复。术后第1天，由主管医生和护士共同查房，采用麻醉后出院评分系统量表(PADS)[13]评估患者生命体征、步行、并发症等情况，符合出院者，护士向患者及家属进行详细的出院指导。④延续护理：出院时为患者建立随访档案，护理人员会在术后1、6、12个月对患者随访，了解患者排尿情况、每日饮水量、有无并发症等问题，做好记录，并解答患者遇到的问题，为患者提供个性化、专业化的指导。

1.3 观察指标 ①比较两组围术期各项指标：包括患者手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、导尿管留置时间及术后首次进食时间。②比较两组疼痛及焦虑情况：采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分估计患者术前、术后24 h疼痛程度，总分为10分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。采用焦虑自评量表(SAS)估计患者术前、术后24 h焦虑情绪，评分50～59分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。③术前及术后24 h检测患者的血红蛋白、白细胞计数及血肌酐水平。④比较两组术后并发症情况：做好记录，包括呕吐、寒战和低血压。⑤比较两组患者满意度：包括不满意、基本满意、非常满意，患者满意度(%)=(基本满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组围术期各项指标比较 见表1。

表1 两组围术期各项指标比较

2.2 两组手术前后实验室检查指标比较 见表2。

表2 两组手术前后实验室检查指标比较

2.3 两组手术前后VAS、SAS评分比较 见表3。

表3 两组手术前后 VAS、SAS 评分比较(分，

2.4 两组围术期并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组围术期并发症发生情况比较

2.5 两组患者满意度比较 见表5。

表5 两组患者满意度比较

3 讨论

手术是治疗和修复病变和损伤过程，但也可引起机体应激性创伤，应激反应可直接影响康复期。在整个手术过程中，导致应激反应的原因很多，如术前的精神压力、饥饿、口渴、附加手术、并发症、恶心等。随着医疗技术不断提高，ERAS理念越来越受关注。ERAS是一种包含多学科的围术期的优化措施，可以降低住院时间，节省住院费用，有效降低术后并发症，促进患者术后达到加速康复[14]。我国各大医院都在多个领域推广ERAS理念，如胃肠外科、胸外科、肝胆外科等。在我国，得益于ERAS理念的广泛应用，日间手术模式应运而生。日间手术在多个层面充分体现ERAS的理念，因此，我国大力提倡和推广ERAS理念和日间手术模式。

肾结石是晶体物质(如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等)在肾脏的异常聚集所致[15]。泌尿外科最常见的疾病之一，其终生患病率为1%～20%，且其发病率逐年增加。一项全国横断面研究表明，中国成年人肾结石的患病率高达6.4%[16]。HLL-FU是一项经自然腔道的手术，具有技术门槛低、恢复快、无刀口、美观等优点。但HLL-FU也存在一定的缺点，术中使用的钬激光容易造成热损伤，进而出现严重并发症；术中需要大量的冲洗液灌入，会引起患者出现不同程度的应激反应，存在寒战、体液超负荷等一系列问题，因此，HLL-FU围术期护理是促进患者康复的关键因素。日间HLL-FU开展的过程中需要进行ERAS护理模式，以达到减少并发症、减轻痛苦、促进快速康复的效果。

本研究中观察组是基于ERAS理念对HLL-FU日间手术患者实施的围术期护理，护士通过术前对患者的全面评估，缩短术前禁饮食时间，降低患者的舒适感，缓解其焦虑，提高手术适应性，减少机体应激反应、疼痛、寒战等不适症状；术中做好保温、心理疏导，稳定机体内环境，减少应激反应；术后做好健康教育，为患者提供个性化的镇痛方法，尽早进饮食，指导患者尽早下床活动，预防静脉血栓形成，根据患者的身体情况制订护理措施，为患者提供个性化、专业化的护理服务。本研究结果显示，手术时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、导尿管留置时间及术后首次进食时间均短于对照组(P<0.01)，术中出血量少于对照组(P<0.01)。有研究表明，ERAS护理模式应用于行HLL-FU日间手术肾结石患者中，可缩短患者手术时间，减少手术引起的应激性创伤，有利于胃肠道和膀胱功能的恢复。本研究结果显示，术后24 h，观察组VAS、SAS评分均低于对照组(P<0.01)，表明ERAS护理模式可以明显缓解患者术后的焦虑和疼痛。观察组术后24 h血红蛋白水平高于对照组(P<0.01)，白细胞计数和肌酐均高于对照组(P<0.01)，表明ERAS护理模式可以改善患者术后的多项实验室检查指标。观察组术后呕吐、寒战、低血压并发症发生率均低于对照组(P<0.01)，表明ERAS护理模式可以降低患者术后并发症的发生率。观察组患者满意度高于对照组(P<0.01)，表明ERAS护理模式可以提高患者满意度，有利于促进医疗活动的顺利进行，提高人们的生活质量。

综上所述，对行HLL-FU日间手术肾结石患者围术期实施ERAS护理模式，具有减少手术创伤、缩短手术时间、促进胃肠和膀胱功能恢复、降低术后并发症发生率、提高患者满意度和改善就医体验等优势，值得临床推广。