“三明治”法腹腔镜前列腺癌根治术对早期尿控的临床意义

马权，陈永良，王楷峰，何建松，李王坚，李峰，楼观涛

（中国医科大学绍兴医院泌尿外科，浙江 绍兴 312000）

前列腺癌是全球男性发病率排名第2位的恶性肿瘤，居男性癌症死因第6位，严重威胁着男性健康［1］。我国前列腺癌发病率相较于西方国家仍处于较低水平，但随着人口老龄化、生活方式及饮食习惯的改变，前列腺癌发病率呈现逐年升高趋势。2014年，前列腺癌成为我国男性泌尿系统中发病率最高（98/10万）和死亡率最高（4.22/10万）的肿瘤［2］。腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）具有微创、损伤小、恢复快等优点，已成为治疗前列腺癌的主要手段［3］。尿失禁是前列腺癌术后主要并发症之一，早期尿控率较低，严重影响患者的身心健康。因此，提高早期尿控率是目前研究的热点课题。本研究回顾性分析中国医科大学绍兴医院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的临床资料，与单纯尿道膀胱吻合术比较，探讨“三明治”法尿道重建技术对LRP患者术后早期尿控的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集中国医科大学绍兴医院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的临床资料。纳入标准：（1）病理确诊为前列腺癌，临床分期T1～T3期；（2）预期寿命≥10年；（3）身体状况良好，可耐受手术，无严重心、脑、肺等高风险疾病；（4）临床资料完整。本研究已获得中国医科大学绍兴医院伦理委员会批准。患者LRP均由同一位具有主任医师职称的泌尿外科医生完成。其中，采用“三明治”法尿道重建技术45例为改良组，采用单纯尿道膀胱吻合术40例为对照组。2组年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺体积、临床分期、Gleason评分差异比较均无统计学意义（均P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床指标比较

1.2 手术方法

患者均全身麻醉，取头低脚高仰卧位，常规消毒铺巾，留置F16双腔导尿管，取脐下正中切口长约3 cm，手指钝性分离腹膜外间隙，用手套自制球囊扩张腹膜外空间。置入观察镜，分别在脐下两侧腹直肌外侧缘和髂前上棘内侧置入12 mm和5 mm Trocar。钝锐性分离Retzius间隙，常规清扫盆腔淋巴结，清除前列腺前脂肪，打开双侧盆内筋膜，显露背深筋膜复合体（dorsal vascular complex，DVC）及双侧前列腺前韧带，用2-0倒刺线缝扎DVC，牵拉导尿管显露前列腺及膀胱连接部“倒V”字形沟，在其顶点处用超声刀向两侧分离，仔细辨认膀胱肌纤维，在膀胱肌纤维转变为前列腺尿道处，钝锐性分离将膀胱肌纤维从前列腺表明剥离，显露纵形尿道纤维，靠膀胱颈口切断尿道，切开膀胱颈口后唇，离断膀胱前列腺肌，保留膀胱颈口，显露输精管及精囊，切断双侧输精管，打开狄氏筋膜，分离前列腺背部及尖部，通过前列腺的旋转及尖部钝锐性松解，将前列腺组织从膜部尿道表面向头侧分离，游离足够长的远端尿道，于靠近近端的位置用剪刀离断膜部尿道，完整切除前列腺、精囊。

改良组采用“三明治”法尿道重建，包括：（1）尿道后壁重建，用3-0倒刺线将直肠前方狄氏筋膜与尿道括约肌后方中线结构缝合，再缝合至膀胱颈后壁（图1A）；（2）膀胱尿道吻合，3-0倒刺线双针法连续吻合膀胱尿道（图1B）；（3）尿道前壁重建，用3-0倒刺线将耻骨前列腺韧带、DVC与膀胱颈口前唇后方的膀胱壁缝合（图1C）。对照组用3-0倒刺线双针法吻合膀胱尿道，不进行尿道前壁、后壁重建。

图1 “三明治”法尿道重建

术后常规留置盆腔引流管及导尿管，引流量＜20 mL时拔除引流管，导尿管一般留置10～14 d。记录2组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后住院时间、留置导尿时间、术后Gleason评分、术后病理分期、术后切缘阳性率、术后并发症发生率、尿控恢复时间。以24 h使用尿垫≤1块定义为尿控恢复［4］。

1.3 统计学分析

2 结果

本研究85例患者手术均顺利完成，无患者中转开放手术。

结果显示，改良组引流管留置时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.01），而手术时间、术中出血量、术后住院时间、留置导尿时间、术后Gleason评分、术后病理分期、切缘阳性率、术后并发症发生率2组比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。改良组术后拔除尿管后4周、12周尿控恢复率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。改良组中1例出现肠梗阻，经保守治疗后痊愈；1例拔除尿管后出现尿潴留，重新导尿1周后痊愈；1例出院后出现盆腔感染，经抗炎治疗后痊愈。对照组中3例出现吻合口漏，牵拉导尿管并延长导尿1周后痊愈；1例术后吻合口狭窄，经尿道扩张后痊愈。

表2 2组患者术后临床指标比较

3 讨论

前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要手段，术式包括机器人手术、腹腔镜手术、开放手术3种。美国90%以上的根治性前列腺切除术是机器人手术完成的［5］，但由于机器人设备昂贵，国内尚未广泛普及，LRP仍是国内多数医院采取的主要手术方式。2003年，SALOMON等［6］提出了前列腺癌根治术术后疗效的“三连胜”评价体系，即瘤控、尿控和性功能的恢复。随着手术技术的提高，前列腺癌根治术术后可获得理想的瘤控，局限性前列腺癌5年生存率可达99%［7］。尿失禁作为前列腺癌根治术术后主要并发症之一，术后12个月尿控恢复率可达89%～100%［8］，但早期尿控恢复程度仍不理想，严重影响了患者术后生活质量［9］。

前列腺癌根治术后尿失禁发生的病理生理机制尚不明确，其影响因素较多，包括患者的一般情况、解剖和功能的改变、手术技巧的选择等［10-13］。相关研究［10］显示年龄、BMI、术中是否保留双侧性神经是影响术后12周内尿控恢复的独立危险因素，高龄是24周内尿控恢复不良的独立危险因素。1项meta研究［11］显示，膜性尿道的长度是影响患者术后3个月、6个月和12个月尿控恢复的重要因素。控尿相关解剖结构（膀胱颈口、尿道括约肌、尿道周围支撑结构）亦对尿控的恢复起到重要作用［12-13］。

基于控尿相关解剖结构研究的深入，目前临床上应用了许多改善患者术后尿控的手术技术，主要涉及保留或重建相关控尿解剖结构。王帅等［4］采用保留Retzius间隙的方法，能够有效提高早期尿控率。尿道内括约肌由膀胱逼尿肌纤维延续而来，包绕膀胱颈与前列腺交界处，具有协调控制排尿功能，1项前瞻性随机对照试验［14］显示，采用保留膀胱颈口技术能够提高尿控率、减少尿垫的使用，改善患者生活质量。尿道外括约肌位于前列腺尖部末端、尿道的后方，在术后尿控方面起到重要作用，KO等［15］通过术前MRI测量膜部尿道长度、术中最大程度保留膜部尿道，可以提高术后30 d及1年的尿控率。也有学者提出重建相关控尿解剖结构可以提高早期尿控率，如ROCCO等［16］首先提出尿道后筋膜重建技术，旨在加强尿道后方支持，使回缩的尿道外括约肌解剖复位，减小吻合张力。PATEL等［17］提出尿道前悬吊技术，目的在于增加尿道前壁支撑，恢复弹性悬吊。LI等［18］采用“双针”倒刺线进行膀胱尿道吻合，认为与单针吻合比较，能够减少吻合时间及出血量，改善早期尿控率。刘志斌等［19］采用膀胱尿道吻合、前壁重建及后壁加强技术进行完全尿道重建技术。

“三明治”法尿道重建技术［20］包括膀胱颈口与膜部尿道的尽量保留、尿道后壁重建、“双针”法膀胱尿道吻合及尿道前壁重建技术，通过腹腔镜精细操作，在瘤控的基础上，尽可能地保留与重建控尿解剖结构，改善术后尿控率。本研究结果显示，2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、留置导尿时间、术后Gleason评分、术后病理分期、切缘阳性率、术后并发症发生率差异比较均无统计学意义（均P＞ 0.05），提示“三明治”法LRP安全可行，并不增加手术难度、切缘阳性率及术后恢复时间。改良组引流管留置时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组出现3例吻合口漏，而改良组未出现吻合口漏，可能与“三明治”法尿道重建技术降低吻合口张力、加速吻合口愈合有关。术后尿控方面，改良组拔除尿管后4周、12周尿控恢复率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示“三明治”法LRP能够有效提高患者术后早期尿控率。

综上所述，“三明治”法LRP安全有效，能够有效提高术后早期尿控率，改善患者生活质量，值得推广应用。本研究为回顾性研究，样本量较小，存在一定的偏差，今后有待更高质量的随机对照研究进一步论证。